Gemcitabina/cisplatino inducción versus adyuvante en carcinoma nasofaríngeo no metastásico localmente avanzado

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El carcinoma nasofaríngeo (NPC) es uno de los cánceres que muestra una variación geográfica significativa en la prevalencia. En todo el mundo, hubo 130 000 casos nuevos en 2018. Como región no endémica, solo se diagnosticaron 35 casos nuevos en Kuwait en el mismo año. Sin embargo, representa el 1,3% de la mortalidad relacionada con el cáncer en Kuwait.

La radioterapia (RT) radical es el tratamiento principal de la NPC durante décadas. Se puede lograr una alta tasa de curación para pacientes con estadio temprano. El avance en el manejo de NPC se produjo con el estudio intergrupal 009, que mostró una mejora significativa en la supervivencia libre de progresión al agregar quimioterapia (CTH) a la radiación.

En comparación con la RT sola, la quimiorradiación concurrente (CRT) mostró una mejora significativa en la supervivencia general a 10 años y la supervivencia libre de progresión en el grupo colaborativo de metanálisis del carcinoma nasofaríngeo (MAC-NPC). La adición de terapia sistémica a la TRC concurrente fue la solución propuesta para los fracasos del tratamiento; ya sea en la configuración de inducción (ICT) o adyuvante (ACT). Sin embargo, ICT o ACT en NPC sigue siendo controvertido; en gran parte debido a los resultados inconsistentes de varios ensayos aleatorios prospectivos.

El grupo MAC-NPC mencionado anteriormente revisó seis ensayos clínicos en los que se comparó la TRC seguida de ACT con la RT sola (administrada sin quimioterapia concurrente o adyuvante). La supervivencia general (SG) mejoró significativamente en comparación con la RT sola (supervivencia general a los 10 años 57 % versus 43,1 %, HR 0,65, IC del 95 % 0,56-0,76), así como supervivencia libre de progresión a 10 años; SLP (53,2 % frente a 38,5 %).

Sin embargo, esto no fue consistente en áreas endémicas con alta prevalencia del virus de Epstein-Barr (EBV); que se sabe causante de NPC. Chen et al informaron en un ensayo chino de fase III 508 pacientes con NPC avanzado asignados al azar a ACT (cisplatino más fluorouracilo) frente a observación después de TRC con cisplatino semanal. No hubo mejoría en la tasa de cinco años sin fracaso con ACT en comparación con la TRC sola (tasa de cinco años 75 % versus 71 %, HR 0,88, IC del 95 % 0,64-1,22) Más tarde, en la misma región endémica, la universidad Sun Yat-sen llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico de fase III en el que 480 pacientes, estadio III a IVB, NPC con ganglios positivos fueron asignados aleatoriamente a ICT seguido de CRT versus CRT solo. Este estudio mostró una mejora de la supervivencia libre de recurrencia (SSR) y la SSR a distancia.

Otra razón para la renuencia a adoptar ICT o ACT en el manejo de NPC avanzado es la morbilidad de los regímenes de quimioterapia actuales. El alto perfil de toxicidad de algunos de estos regímenes fue el verdadero obstáculo para su uso. En estudios anteriores, la columna vertebral de la quimioterapia adyuvante o de inducción en NPC ha sido platino y 5-fluorouracilo, con o sin taxano. Este régimen fue mal tolerado; en muchos ensayos, solo el 40-60 % de los pacientes pudieron completar el ciclo de tratamiento planificado previamente.

Recientemente, en un ensayo aleatorizado multicéntrico, Zhang y su grupo compararon gemcitabina y cisplatino como ICT más CRT con CRT solo. La RFS a los 3 años fue del 85,3 % en el grupo de inducción y del 76,5 % en el grupo de tratamiento estándar (HR 0,51; IC del 95 %, 0,34 a 0,77; P=0,001). La supervivencia global a los 3 años fue del 94,6 % y el 90,3 %, respectivamente (HR 0,43; IC del 95 %, 0,24 a 0,77). Lo más importante es que el 96,7% del brazo experimental completó 3 ciclos de TIC.

En nombre del Nasopharyngeal Cancer Portal Group of Investigators, los colegas de Bossi de Europa, Kuwait, Jordania, Turquía y EE. UU. evaluaron el impacto de la intensidad del tratamiento en una gran cohorte retrospectiva multicéntrica de cáncer de nasofaringe en áreas no endémicas. Nuestro grupo participó en este análisis agrupado y los datos mostraron una mayor tasa de muerte y recurrencia con el tratamiento no intensivo (definido como ningún tratamiento sistémico "agregado" a la TRC).

Ensayos de fase 3 en curso que exploran ICT o ACT en NPC:

Hay múltiples ensayos de fase 3 en curso para refinar el enfoque ICT o ACT. La Universidad Sun Yat-sen está realizando un estudio que compara TPF con PF como régimen ICT en NPC en etapa IVa-b (NCT02940925). También exploran el efecto de la combinación triple de ICT, CRT y ACT en NPC de alto riesgo (NCT02621970). Otra comparación entre TPF de inducción y PF adyuvante es el reclutamiento (NCT03306121). La Universidad de Fudan también de China explora la gemcitabina de mantenimiento después del tratamiento radical en la enfermedad N3 (NCT03403829). Pruebas del Hospital Provincial del Cáncer de Jiangxi que agrega inhibidor de PD-1 neoadyuvante y adyuvante a ICT-CRT (NCT04557020) Otra estrategia prometedora para controlar las fallas distantes en NPC localmente avanzado es emplear inmunoterapia en el tratamiento primario. Hay muchos ensayos en curso que exploran esta estrategia, principalmente en China. Sin embargo, la validez en regiones endémicas versus no endémicas debe tomarse con precaución.

Objetivo del estudio En nuestra propuesta estamos tratando de comparar la eficacia y la tolerabilidad de ICT seguido de TRC con TRC seguido de ACT en NPC localmente avanzado