Induktion kontra adjuvans gemcitabin/cisplatin vid lokalt avancerad icke-metastaserande nasofaryngeal karcinom

Bakgrund

Nasofaryngealt karcinom (NPC) är en av de cancerformer som uppvisar betydande geografisk prevalensvariation. Över hela världen fanns det 130 000 nya fall under 2018. Som en icke-endemisk region diagnostiserades endast 35 nya fall i Kuwait samma år. Ändå står det för 1,3 % av cancerrelaterad dödlighet i Kuwait.

Radikal strålbehandling (RT) är grundbehandlingen av NPC i decennier. En hög botningshastighet kan uppnås för patienter med tidigt stadium. Genombrottet i hanteringen av NPC kom med intergruppstudien 009 som visade signifikant förbättrad progressionsfri överlevnad med tillägg av kemoterapi (CTH) till strålningen.

Jämfört med enbart RT visade samtidig kemoradiation (CRT) signifikant förbättring av 10-års total överlevnad och progressionsfri överlevnad i metaanalys av nasofaryngealt karcinom (MAC-NPC) samarbetsgrupp. Tillägg av systemisk terapi till samtidig CRT var den föreslagna lösningen på behandlingsmisslyckanden; oavsett om det är i induktions- (IKT) eller adjuvans- (ACT) inställningar. Men IKT eller ACT i NPC är fortfarande kontroversiellt; till stor del på grund av inkonsekventa resultat från flera prospektiva randomiserade studier.

Den ovan nämnda MAC-NPC-gruppen granskade sex kliniska prövningar där CRT följt av ACT jämfördes med enbart RT (administrerad utan samtidig eller adjuvant kemoterapi). Den totala överlevnaden (OS) förbättrades signifikant jämfört med enbart RT (10-års total överlevnad 57 % mot 43,1 %, HR 0,65, 95 % CI 0,56-0,76), samt 10 års progressionsfri överlevnad; PFS (53,2 % mot 38,5 %).

Detta var dock inte konsekvent i endemiska områden med hög prevalens av Epstein-Barr-virus (EBV); som är känt orsakande för NPC. Chen et al rapporterade i en kinesisk fas III-studie 508 patienter med avancerad NPC randomiserade till ACT (cisplatin plus fluorouracil) jämfört med observation efter CRT med veckovis cisplatin. Det fanns ingen förbättring av den femåriga felfria frekvensen med ACT jämfört med enbart CRT (femårsfrekvens 75 % mot 71 %, HR 0,88, 95 % CI 0,64-1,22) Senare, från samma endemiska region, genomförde Sun Yat-sen-universitetet en multicenter fas III-studie där 480 patienter, steg III till IVB, nodpositiva NPC slumpmässigt tilldelades IKT följt av CRT kontra CRT enbart. Denna studie visade förbättring av återfallsfri överlevnad (RFS) och distanserad RFS.

En annan anledning till ovilja att använda ICT eller ACT i hanteringen av avancerad NPC är sjukligheten av nuvarande kemoterapiregimer. Den höga toxicitetsprofilen med vissa av dessa kurer var det verkliga hindret för användningen av dem. I tidigare studier har ryggraden för adjuvant eller induktionskemoterapi vid NPC varit platina och 5-fluoruracil, med eller utan taxan. Denna regim tolererades dåligt, med endast 40-60 % av patienterna kunde slutföra sin förplanerade behandlingskur i många prövningar.

Nyligen, i randomiserad multicenterstudie, jämförde Zhang och hans grupp gemcitabin och cisplatin som ICT plus CRT med enbart CRT. Den 3-åriga RFS var 85,3 % i induktionsgruppen och 76,5 % i standardterapigruppen (HR 0,51; 95 % CI, 0,34 till 0,77; P=0,001). Den totala överlevnaden efter 3 år var 94,6 % respektive 90,3 % (HR 0,43; 95 % KI, 0,24 till 0,77). Vad som är viktigare är att 96,7 % av den experimentella delen genomförde 3 cykler med IKT.

På uppdrag av Nasopharyngeal Cancer Portal Group of Investigators bedömde Bossi-kollegor från Europa, Kuwait, Jordanien, Turkiet och USA effekten av behandlingsintensitet inom en stor retrospektiv multicenterkohort, nasofaryngeal cancer i icke-endemiska områden. Vår grupp delade i denna poolade analys och data visade en högre frekvens av dödsfall och återfall med icke-intensiv behandling, (definierad som ingen "tillagd" systemisk behandling till CRT).

Pågående fas 3-försök som utforskar IKT eller ACT i NPC:

Det pågår flera fas 3-försök för att förfina ICT- eller ACT-metoden. Sun Yat-sen University genomför en studie som jämför TPF med PF som ICT-kur i steg IVa-b NPC (NCT02940925). De undersöker också effekten av trippelkombination av ICT, CRT och ACT i högrisk-NCT (NCT02621970). En annan jämförelse mellan induktions-TPF vs adjuvans-PF är rekrytering (NCT03306121). Fudan University också från Kina undersöker underhållsgemcitabin efter radikal behandling vid N3-sjukdom (NCT03403829). Jiangxi Provincial Cancer Hospital-testning som lägger till neoadjuvant och adjuvant PD-1-hämmare till ICT-CRT (NCT04557020) En annan lovande strategi för att kontrollera avlägsna misslyckanden i lokalt avancerad NPC är att använda immunterapi i den primära behandlingen. Det finns många pågående försök som utforskar denna strategi, främst i Kina. Giltigheten i endemiska vs icke-endemiska regioner bör dock tas med försiktighet.

Syfte med studien I vårt förslag försöker vi jämföra effektiviteten och tolerabiliteten av IKT följt av CRT med CRT följt ACT i lokalt avancerad NPC