Indukció kontra adjuváns gemcitabin/ciszplatin lokálisan előrehaladott, nem metasztatikus orrgarat karcinómában

Háttér

A nasopharyngealis karcinóma (NPC) azon daganatos megbetegedések közé tartozik, amelyek földrajzi előfordulási gyakorisága jelentős eltéréseket mutat. Világszerte 130 000 új esetet regisztráltak 2018-ban. Mivel nem endémiás régió, Kuvaitban ugyanabban az évben mindössze 35 új esetet diagnosztizáltak. Ennek ellenére Kuvaitban a rákkal kapcsolatos halálozás 1,3%-át teszi ki.

A radikális sugárterápia (RT) évtizedek óta az NPC fő kezelési módja. A korai stádiumú betegeknél magas gyógyulási arány érhető el. Az áttörést az NPC kezelésében a 009-es csoportközi vizsgálat hozta meg, amely szignifikánsan javult a progressziómentes túlélésben, ha kemoterápiát (CTH) adtak a sugárzáshoz.

Az önmagában végzett RT-hez képest a párhuzamos kemoradiáció (CRT) szignifikáns javulást mutatott a 10 éves teljes túlélésben és a progressziómentes túlélésben a nasopharyngealis carcinoma (MAC-NPC) kollaboratív csoport metaanalízisében. A szisztémás terápia kiegészítése a párhuzamos CRT-vel volt a javasolt megoldás a kezelési kudarcokra; akár indukciós (ICT) vagy adjuváns (ACT) beállításokban. Az IKT vagy az ACT azonban az NPC-ben továbbra is ellentmondásos; nagyrészt több prospektív randomizált vizsgálat következetlen eredményeinek köszönhetően.

A fent említett MAC-NPC csoport hat klinikai vizsgálatot tekintett át, amelyekben a CRT-t, majd az ACT-t hasonlították össze önmagában (egyidejű vagy adjuváns kemoterápia nélkül alkalmazott) RT-vel. Az általános túlélés (OS) szignifikánsan javult az önmagában alkalmazott RT-hez képest (10 éves teljes túlélés 57% versus 43,1%, HR 0,65, 95% CI 0,56-0,76), valamint 10 éves progressziómentes túlélés; PFS (53,2% versus 38,5%).

Ez azonban nem volt következetes az Epstein-Barr vírus (EBV) magas prevalenciájú endémiás területeken; amelyről ismert az NPC okozója. Chen és munkatársai egy kínai fázis III-as vizsgálatban 508 előrehaladott NPC-s betegről számoltak be, akiket ACT-re (ciszplatin plusz fluorouracil) randomizáltak, összehasonlítva a heti ciszplatinnal végzett CRT-t követő megfigyeléssel. Nem volt javulás az ötéves hibamentes arányban ACT-vel, összehasonlítva a CRT-vel önmagában (5 éves arány 75% versus 71%, HR 0,88, 95% CI 0,64-1,22) Később ugyanebből az endémiás régióból származó Szun Jat-szen egyetem egy többközpontú III. fázisú klinikai vizsgálatot végzett, amelyben 480, III-tól IVB-ig terjedő stádiumú, csomópont-pozitív NPC-t véletlenszerűen besoroltak az ICT-be, majd CRT-be, szemben a CRT-vel. Ez a tanulmány a kiújulásmentes túlélés (RFS) és a távoli RFS javulását mutatta.

Az ICT vagy ACT alkalmazásától való vonakodás másik oka a fejlett NPC kezelésében a jelenlegi kemoterápiás kezelések morbiditása. E kezelési rendek némelyikének magas toxicitási profilja jelentette az igazi akadályt ezek alkalmazása előtt. A korábbi vizsgálatokban az NPC-ben az adjuváns vagy indukciós kemoterápia hátcsontja platina és 5-fluoruracil volt, taxánnal vagy anélkül. Ezt a sémát rosszul tolerálták, számos vizsgálatban a betegek mindössze 40-60%-a tudta befejezni az előre megtervezett kezelést.

Nemrég egy multicentrikus randomizált vizsgálatban Zhang és csoportja összehasonlította a gemcitabint és a ciszplatint mint ICT plusz CRT-t a CRT-vel. A 3 éves RFS 85,3% volt az indukciós csoportban és 76,5% a standard terápiás csoportban (HR 0,51; 95% CI, 0,34-0,77; P=0,001). A teljes túlélés 3 éves korban 94,6% és 90,3% volt (HR 0,43; 95% CI, 0,24-0,77). Ennél is fontosabb, hogy a kísérleti csoport 96,7%-a teljesített 3 IKT-ciklust.

Az orrgaratrák portál kutatócsoportja nevében Bossi Európából, Kuvaitból, Jordániából, Törökországból és az Egyesült Államokból érkezett kollégái felmérték a kezelés intenzitásának hatását egy nagy retrospektív multicentrikus kohorszban, a nasopharyngealis rák nem endémiás területeken. Csoportunk osztozott ebben az összevont elemzésben, és az adatok magasabb halálozási és kiújulási arányt mutattak nem intenzív kezelés mellett (ezt úgy határozták meg, hogy nincs "hozzáadott" szisztémás kezelés a CRT-hez).

Folyamatban lévő 3. fázisú kísérletek, amelyek az IKT-t vagy az ACT-t vizsgálják az NPC-ben:

Számos 3. fázisú kísérlet van folyamatban az IKT vagy ACT megközelítés finomítására. A Szun Jat-szen Egyetem egy tanulmányt végez, amelyben a TPF-et hasonlítja össze a PF-vel, mint ICT-kezeléssel a IVa-b NPC szakaszban (NCT02940925). Feltárják továbbá az ICT, a CRT és az ACT hármas kombinációjának hatását a magas kockázatú NPC-re (NCT02621970). Egy másik összehasonlítás az indukciós TPF és az adjuváns PF között a toborzás (NCT03306121). A szintén Kínából származó Fudan Egyetem a fenntartó gemcitabint vizsgálja N3-betegség radikális kezelése után (NCT03403829). A Jiangxi Tartományi Rákkórház tesztelése neoadjuváns és adjuváns PD-1 inhibitor hozzáadásával az ICT-CRT-hez (NCT04557020) Egy másik ígéretes stratégia a lokálisan előrehaladott NPC távoli kudarcainak szabályozására az immunterápia alkalmazása az elsődleges kezelésben. Számos folyamatban lévő kísérlet folyik ennek a stratégiának a feltárására, főleg Kínában. Mindazonáltal az endémiás és a nem endémiás régiók érvényességét óvatosan kell kezelni.

A tanulmány célja Javaslatunkban megpróbáljuk összehasonlítani a CRT utáni ICT és a CRT követő ACT hatékonyságát és tolerálhatóságát lokálisan fejlett NPC-ben.