Variations du diamètre de la veine sous-clavière pour évaluer le remplissage vasculaire (VSC MIR)

L'insuffisance circulatoire aiguë se rencontre en état de choc, quelle qu'en soit l'origine, lorsque les mécanismes physiologiques de compensation sont dépassés. La tachycardie initiale et la vasoconstriction réflexe de choc visent à maintenir une pression artérielle et une pression de perfusion tissulaire suffisantes. Au-delà de ces mécanismes de compensation de l'hypovolémie relative et/ou absolue, apparaissent des hypotensions artérielles et des hypoperfusions tissulaires se traduisant cliniquement par des signes fonctionnels (ex. asthénie) et des signes physiques (hypotension artérielle, troubles de la conscience, marbrures, oligurie, etc.).

Il a été observé qu'une défaillance d'organe induite par une insuffisance circulatoire est associée à un mauvais pronostic en cas de choc septique. En pratique clinique quotidienne, l'insuffisance circulatoire aiguë se caractérise le plus souvent par une défaillance hémodynamique se traduisant par une hypotension artérielle et/ou une tachycardie. Le traitement précoce de l'insuffisance circulatoire aiguë est un facteur pronostique reconnu chez les patients traumatisés et les patients en choc septique (2,3), conduisant à une réduction de la mortalité.

La première ligne de traitement de l'insuffisance circulatoire est généralement un remplissage vasculaire précoce dû à une hypovolémie relative et absolue. Le choix des fluides dépend de la situation clinique, bien que pour le choc septique, les cristalloïdes soient recommandés comme traitement de première intention. Bien que le remplissage vasculaire précoce soit la première ligne de traitement, le sur-remplissage, également appelé remplissage vasculaire « induit », est seul reconnu comme un facteur associé à une surmortalité dans diverses situations d'insuffisance circulatoire aiguë. Il est désormais admis que l'administration précoce d'agents inotropes et/ou vasopresseurs, c'est-à-dire avant la fin du remplissage vasculaire, est nécessaire pour rétablir la pression artérielle et ainsi limiter les conséquences de l'hypoperfusion tissulaire. Afin de déterminer le choix entre la poursuite du remplissage vasculaire et l'administration de vasopresseurs et/ou d'agents inotropes, des indicateurs prédictifs des besoins de remplissage vasculaire ont été développés. Celles-ci visent à déterminer si le remplissage vasculaire augmentera ou non le débit cardiaque ou l'un de ses substituts tels que l'intégrale de vitesse temporelle sous-aortique (SATI).

De nombreux indicateurs sont décrits depuis plus de 30 ans dans les services de réanimation. Les critères dynamiques sont ceux qui ont les meilleures performances prédictives par rapport aux indicateurs statiques. Leur mise en œuvre chronophage nécessite une approche invasive pour la plupart de ces critères du fait de leur caractère technique et de la nécessité de respecter des critères de validité parfois contraignants.

Le développement technologique des échographes a permis leur utilisation libérale et la validation de critères échographiques dynamiques prédictifs de la réponse au remplissage vasculaire (variations respiratoires de l'intégrale temporelle de la vitesse sous-aortique, onde S, indice de distensibilité de la veine cave inférieure, indice collapsibilité de la veine cave supérieure, pression veineuse centrale). Le mécanisme sous-jacent à la collapsibilité de la veine cave supérieure est complexe, impliquant des variations de pression intra-thoracique ainsi que les mouvements inhérents du parenchyme pulmonaire. Ces mécanismes physiopathologiques n'ont pas encore été décrits.

Une étude récente a démontré l'interchangeabilité entre le delta PP et les variations respiratoires du diamètre de la veine sous-clavière chez les patients en réanimation et au bloc opératoire.

Les avantages de l'approche échographique transthoracique pour évaluer les variations respiratoires du diamètre de la veine sous-clavière sont sa rapidité de mise en œuvre, sa facilité d'utilisation, son caractère non invasif et sa reproductibilité.