Variaciones del diámetro de la vena subclavia para evaluar el llenado vascular (VSC MIR)

La insuficiencia circulatoria aguda se encuentra en estado de shock, independientemente de su origen, cuando los mecanismos compensatorios fisiológicos están desbordados. La taquicardia inicial y la vasoconstricción refleja del shock tienen como objetivo mantener una presión arterial y una presión de perfusión tisular suficientes. Más allá de estos mecanismos de compensación de la hipovolemia relativa y/o absoluta, aparecen la hipotensión arterial y la hipoperfusión tisular, expresadas clínicamente por signos funcionales (p. astenia) y signos físicos (hipotensión arterial, trastornos de la conciencia, moteado, oliguria, etc.).

Se ha observado que el fallo orgánico inducido por insuficiencia circulatoria se asocia a un mal pronóstico en el shock séptico. En la práctica clínica diaria, la insuficiencia circulatoria aguda se caracteriza con mayor frecuencia por insuficiencia hemodinámica reflejada por hipotensión arterial y/o taquicardia. El tratamiento precoz de la insuficiencia circulatoria aguda es un factor pronóstico reconocido en pacientes traumatizados y en shock séptico (2,3), lo que conduce a una reducción de la mortalidad.

La primera línea de tratamiento de la insuficiencia circulatoria suele ser el llenado vascular precoz por hipovolemia relativa y absoluta. La elección de los líquidos depende de la situación clínica, aunque para el shock séptico se recomiendan los cristaloides como tratamiento de primera línea. Aunque el llenado vascular temprano es la primera línea de tratamiento, el sobrellenado, también conocido como llenado vascular "inducido", es el único que se reconoce como un factor asociado con el exceso de mortalidad en diversas situaciones de insuficiencia circulatoria aguda. Ahora se acepta que la administración temprana de agentes inotrópicos y/o vasopresores, es decir, antes del final del llenado vascular, es necesaria para restaurar la presión arterial y, por lo tanto, limitar las consecuencias de la hipoperfusión tisular. Para determinar la elección entre el llenado vascular continuado y la administración de agentes vasopresores y/o inotrópicos, se han desarrollado indicadores predictivos de los requerimientos de llenado vascular. Estos tienen como objetivo determinar si el llenado vascular aumentará o no el gasto cardíaco o uno de sus sustitutos, como la integral de velocidad de tiempo subaórtica (SATI).

Numerosos indicadores se han descrito durante más de 30 años en las unidades de cuidados intensivos. Los criterios dinámicos son aquellos que tienen el mejor desempeño predictivo en comparación con los indicadores estáticos. Su implementación requiere mucho tiempo y requiere un enfoque invasivo para la mayoría de estos criterios debido a su naturaleza técnica y la necesidad de respetar criterios de validez a veces restrictivos.

El desarrollo tecnológico de los ecógrafos ha permitido su uso liberal y la validación de criterios ecográficos dinámicos predictivos de la respuesta al llenado vascular (variaciones respiratorias de la integral de tiempo de velocidad subaórtica, onda S, índice de distensibilidad de la vena cava inferior, índice de colapsabilidad de la vena cava superior, presión venosa central). El mecanismo subyacente a la colapsabilidad de la vena cava superior es complejo e implica variaciones en la presión intratorácica, así como los movimientos inherentes del parénquima pulmonar. Estos mecanismos fisiopatológicos aún no han sido descritos.

Un estudio reciente ha demostrado la intercambiabilidad entre delta PP y las variaciones respiratorias en el diámetro de la vena subclavia en pacientes de cuidados intensivos y en el quirófano.

Las ventajas del enfoque de ultrasonido transtorácico para evaluar las variaciones respiratorias en el diámetro de la vena subclavia son su rapidez de implementación, facilidad de uso, naturaleza no invasiva y reproducibilidad.