Variazioni del diametro della vena succlavia per valutare il riempimento vascolare (VSC MIR)

L'insufficienza circolatoria acuta si riscontra nello shock, indipendentemente dalla sua origine, quando i meccanismi compensatori fisiologici sono sopraffatti. La tachicardia iniziale e la vasocostrizione riflessa dello shock mirano a mantenere una pressione arteriosa e una pressione di perfusione tissutale sufficienti. Oltre a questi meccanismi di compenso per ipovolemia relativa e/o assoluta, compaiono ipotensione arteriosa e ipoperfusione tissutale, espresse clinicamente da segni funzionali (es. astenia) e segni fisici (ipotensione arteriosa, disturbi della coscienza, chiazze, oliguria, ecc.).

È stato osservato che l'insufficienza d'organo indotta dall'insufficienza circolatoria è associata a una prognosi infausta nello shock settico. Nella pratica clinica quotidiana, l'insufficienza circolatoria acuta è più spesso caratterizzata da insufficienza emodinamica come riflesso da ipotensione arteriosa e/o tachicardia. Il trattamento precoce dell'insufficienza circolatoria acuta è un fattore prognostico riconosciuto nei pazienti traumatizzati e nei pazienti con shock settico (2,3), che porta a una riduzione della mortalità.

La prima linea di trattamento per l'insufficienza circolatoria è solitamente il riempimento vascolare precoce dovuto all'ipovolemia relativa e assoluta. La scelta dei fluidi dipende dalla situazione clinica, sebbene per lo shock settico i cristalloidi siano raccomandati come terapia di prima linea. Sebbene il riempimento vascolare precoce sia la prima linea di trattamento, l'overfilling, noto anche come riempimento vascolare "indotto", è l'unico riconosciuto come fattore associato all'eccesso di mortalità in varie situazioni di insufficienza circolatoria acuta. È ormai accettato che la somministrazione precoce di agenti inotropi e/o vasopressori, cioè prima della fine del riempimento vascolare, sia necessaria per ripristinare la pressione arteriosa e quindi limitare le conseguenze dell'ipoperfusione tissutale. Al fine di determinare la scelta tra il riempimento vascolare continuato e la somministrazione di agenti vasopressori e/o inotropi, sono stati sviluppati indicatori predittivi del fabbisogno di riempimento vascolare. Questi mirano a determinare se il riempimento vascolare aumenterà o meno la gittata cardiaca o uno dei suoi surrogati come l'integrale della velocità temporale subaortica (SATI).

Numerosi indicatori sono stati descritti per più di 30 anni nelle unità di terapia intensiva. I criteri dinamici sono quelli che hanno le migliori prestazioni predittive rispetto agli indicatori statici. La loro lunga implementazione richiede un approccio invasivo per la maggior parte di questi criteri a causa della loro natura tecnica e della necessità di rispettare criteri di validità talvolta restrittivi.

Lo sviluppo tecnologico degli ecografi ha consentito il loro libero utilizzo e la validazione di criteri ecografici dinamici predittivi della risposta al riempimento vascolare (variazioni respiratorie dell'integrale tempo velocità sub-aortica, onda S, indice di distensibilità della vena cava inferiore, indice di collassabilità della vena cava superiore, pressione venosa centrale). Il meccanismo alla base della collassabilità della vena cava superiore è complesso e comporta variazioni della pressione intratoracica così come i movimenti intrinseci del parenchima polmonare. Questi meccanismi fisiopatologici non sono ancora stati descritti.

Un recente studio ha dimostrato l'intercambiabilità tra delta PP e variazioni respiratorie del diametro della vena succlavia nei pazienti in terapia intensiva e in sala operatoria.

I vantaggi dell'approccio ecografico transtoracico per valutare le variazioni respiratorie del diametro della vena succlavia sono la rapidità di implementazione, la facilità d'uso, la natura non invasiva e la riproducibilità.