Variações do diâmetro da veia subclávia para avaliar o enchimento vascular (VSC MIR)

A insuficiência circulatória aguda é encontrada no choque, independentemente de sua origem, quando os mecanismos compensatórios fisiológicos estão sobrecarregados. A taquicardia inicial e a vasoconstrição reflexa do choque visam manter a pressão arterial e a pressão de perfusão tecidual suficientes. Além desses mecanismos de compensação da hipovolemia relativa e/ou absoluta, surgem hipotensão arterial e hipoperfusão tecidual, expressas clinicamente por sinais funcionais (p. astenia) e sinais físicos (hipotensão arterial, distúrbios da consciência, manchas, oligúria, etc.).

Observou-se que a falência de órgãos induzida por insuficiência circulatória está associada a um mau prognóstico no choque séptico. Na prática clínica diária, a insuficiência circulatória aguda é mais frequentemente caracterizada por insuficiência hemodinâmica, refletida por hipotensão arterial e/ou taquicardia. O tratamento precoce da insuficiência circulatória aguda é um fator prognóstico reconhecido em pacientes traumatizados e em choque séptico (2,3), levando à redução da mortalidade.

A primeira linha de tratamento para insuficiência circulatória é geralmente o enchimento vascular precoce devido à hipovolemia relativa e absoluta. A escolha dos fluidos depende da situação clínica, embora para o choque séptico os cristaloides sejam recomendados como terapia de primeira linha. Embora o preenchimento vascular precoce seja a primeira linha de tratamento, o overfilling, também conhecido como enchimento vascular "induzido", é o único reconhecido como fator associado ao excesso de mortalidade em diversas situações de insuficiência circulatória aguda. Atualmente, é aceito que a administração precoce de agentes inotrópicos e/ou vasopressores, ou seja, antes do fim do enchimento vascular, é necessária para restaurar a pressão arterial e, portanto, limitar as consequências da hipoperfusão tecidual. Para determinar a escolha entre o enchimento vascular continuado e a administração de agentes vasopressores e/ou inotrópicos, foram desenvolvidos indicadores preditivos das necessidades de enchimento vascular. Estes visam determinar se o preenchimento vascular aumentará ou não o débito cardíaco ou um de seus substitutos, como a integral de velocidade de tempo subaórtica (SATI).

Inúmeros indicadores têm sido descritos há mais de 30 anos em unidades de terapia intensiva. Os critérios dinâmicos são aqueles que têm o melhor desempenho preditivo em comparação com os indicadores estáticos. A sua implementação demorada requer uma abordagem invasiva para a maioria destes critérios devido à sua natureza técnica e à necessidade de respeitar critérios de validade por vezes restritivos.

O desenvolvimento tecnológico dos escâneres ultrassonográficos tem permitido seu uso liberal e a validação de critérios ultrassonográficos dinâmicos preditivos da resposta ao enchimento vascular (variações respiratórias da integral subaórtica velocidade tempo, onda S, índice de distensibilidade da veia cava inferior, índice de colapsibilidade da veia cava superior, pressão venosa central). O mecanismo subjacente à colapsibilidade da veia cava superior é complexo, envolvendo variações na pressão intratorácica, bem como os movimentos inerentes do parênquima pulmonar. Esses mecanismos fisiopatológicos ainda não foram descritos.

Um estudo recente demonstrou a intercambialidade entre delta PP e variações respiratórias no diâmetro da veia subclávia em pacientes de terapia intensiva e no centro cirúrgico.

As vantagens da abordagem ultrassonográfica transtorácica para avaliar variações respiratórias no diâmetro da veia subclávia são sua rapidez de execução, facilidade de uso, natureza não invasiva e reprodutibilidade.