Approche rétrograde en pratique ambulatoire (RAAR)

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs touche 200 millions de personnes dans le monde, dont environ 40 millions en Europe. Cette maladie est associée à une augmentation significative de la morbidité et de la mortalité.

La symptomatologie clinique la plus fréquente est la difficulté à marcher (claudication intermittente). Moins fréquente mais plus sévère, l'ischémie critique associe des douleurs de repos nécessitant des antalgiques, et des troubles trophiques (ulcères, gangrène), pouvant conduire à une amputation. La classification de Rutherford regroupe les différentes formes cliniques de cette pathologie. Les facteurs de risque classiques des pathologies cardiovasculaires, tels que l'âge, le tabagisme, l'hypertension, le diabète et l'hypercholestérolémie, sont étroitement liés à l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Au cours des 20 dernières années, la prise en charge interventionnelle de cette condition a subi un changement de paradigme. L'essor de la chirurgie endovasculaire a élargi l'éventail des possibilités thérapeutiques, tout en réduisant l'impact sur les patients. Les progrès du matériel et de la qualité de l'imagerie ont permis de traiter des lésions de plus en plus complexes, permettant de proposer ce type de technique aux patients initialement traités par chirurgie conventionnelle (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) C et D). Malheureusement, pour les recanalisations longues et les lésions calcifiées, le franchissement de la lésion et sa rentrée dans la vraie lumière artérielle est un échec dans 25 % des cas. C'est dans cette optique que la ponction rétrograde et la technique associée SAFARI (Subintimal Arterial Flossing with Anterograde-retrograde Intervention) ont été développées. En cas d'échec du franchissement de la lésion par voie antérograde, intraluminale ou sous-intimale, une ponction rétrograde aval, écho ou radioguidée, est réalisée. Les vaisseaux les plus souvent ponctionnés sont l'artère poplitée ou l'axe des jambes. La recanalisation de la lésion se fait par voie rétrograde. Le fil-guide introduit distalement est récupéré dans l'introducteur par lequel la première tentative de recanalisation a été effectuée. La procédure est ensuite réalisée de manière classique en utilisant l'approche antérograde. En fin d'intervention, l'hémostase du site de ponction est obtenue par le gonflage prolongé d'un ballon ou la mise en place d'un stent couvert. Initialement réservée aux patients gravement ischémiques (Rutherford 4-6), cette technique tend à être étendue aux patients claudicants (Rutherford 2-3). Zhuang et al ont récemment démontré l'efficacité et l'innocuité de cette technique dans une large cohorte de patients.

Parallèlement à l'évolution des techniques de revascularisation, l'évolution des parcours de soins a donné aux soins ambulatoires une place prépondérante. Depuis janvier 2020, dans le service de chirurgie vasculaire du GHPSJ, les angioplasties périphériques sont majoritairement réalisées en ambulatoire. Les patients traités sont classés Rutherford 2 à 5 dans la plupart des cas. Aucun événement indésirable lié à cette prise en charge n'a été rapporté. A ce jour, aucune étude évaluant la faisabilité et la sécurité des ponctions rétrogrades en ambulatoire n'a été réalisée.