Abordaje retrógrado en la práctica ambulatoria (RAAR)

La enfermedad arterial obliterante de los miembros inferiores afecta a 200 millones de personas en todo el mundo, incluidos aproximadamente 40 millones en Europa. Esta enfermedad se asocia con un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad.

La sintomatología clínica más común es la dificultad para caminar (claudicación intermitente). La isquemia crítica, menos frecuente pero más grave, incluye dolor en reposo que requiere analgésicos y trastornos tróficos (úlceras, gangrena), que pueden conducir a la amputación. La clasificación de Rutherford agrupa las diferentes formas clínicas de esta patología. Los factores de riesgo clásicos de las patologías cardiovasculares, como la edad, el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y la hipercolesterolemia, están íntimamente ligados a la Enfermedad arterial obliterante de los miembros inferiores. En los últimos 20 años, el manejo intervencionista de esta condición ha experimentado un cambio de paradigma. El auge de la cirugía endovascular ha ampliado el abanico de posibilidades terapéuticas, reduciendo al mismo tiempo el impacto en los pacientes. Los avances en los equipos y la calidad de la imagen han permitido tratar lesiones cada vez más complejas, permitiendo ofrecer este tipo de técnicas a pacientes tratados inicialmente con cirugía convencional (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) C y D). Desafortunadamente, para recanalizaciones largas y lesiones calcificadas, el cruce de la lesión y su reentrada en la verdadera luz arterial es un fracaso en el 25% de los casos. Es con esto en mente que se desarrollaron la punción retrógrada y la técnica asociada SAFARI (Subintimal Arterial Flossing with Anterograde-retrograde Intervention). En caso de no atravesar la lesión por vía anterógrada, intraluminal o subintimal, se realiza una punción retrógrada aguas abajo, ecoguiada o radioguiada. Los vasos que se perforan con más frecuencia son la arteria poplítea o los ejes de las piernas. La recanalización de la lesión se realiza por vía retrógrada. La guía introducida distalmente se recupera en el introductor por el que se hizo el primer intento de recanalización. Luego se realiza el procedimiento de la manera clásica utilizando el abordaje anterógrado. Al final del procedimiento, la hemostasia del sitio de punción se obtiene mediante el inflado prolongado de un balón o la colocación de un stent cubierto. Inicialmente reservada para pacientes críticamente isquémicos (Rutherford 4-6), esta técnica tiende a extenderse a pacientes claudicantes (Rutherford 2-3). Zhuang et al han demostrado recientemente la eficacia y seguridad de esta técnica en una gran cohorte de pacientes.

Paralelamente a la evolución de las técnicas de revascularización, la evolución de las vías asistenciales ha dado a la atención ambulatoria un lugar destacado. Desde enero de 2020, en el servicio de cirugía vascular del GHPSJ, las angioplastias periféricas se realizan mayoritariamente de forma ambulatoria. Los pacientes tratados se clasifican como Rutherford 2 a 5 en la mayoría de los casos. No se han reportado eventos adversos relacionados con este manejo. Hasta la fecha, no se ha realizado ningún estudio que evalúe la viabilidad y seguridad de las punciones retrógradas en el ámbito ambulatorio.