Podejście wsteczne w praktyce ambulatoryjnej (RAAR)

Zarostowa choroba tętnic kończyn dolnych dotyka 200 milionów ludzi na całym świecie, w tym około 40 milionów w Europie. Choroba ta wiąże się ze znacznym wzrostem zachorowalności i śmiertelności.

Najczęstszym objawem klinicznym jest trudność w chodzeniu (chromanie przestankowe). Rzadsze, ale cięższe krytyczne niedokrwienie obejmuje ból spoczynkowy wymagający leków przeciwbólowych oraz zaburzenia troficzne (owrzodzenia, gangrena), które mogą prowadzić do amputacji. Klasyfikacja Rutherforda grupuje różne postacie kliniczne tej patologii. Klasyczne czynniki ryzyka patologii sercowo-naczyniowych, takie jak wiek, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i hipercholesterolemia, są ściśle związane z chorobą zarostową kończyn dolnych. W ciągu ostatnich 20 lat interwencyjne zarządzanie tym schorzeniem przeszło zmianę paradygmatu. Rozwój chirurgii wewnątrznaczyniowej poszerzył zakres możliwości terapeutycznych, jednocześnie zmniejszając wpływ na pacjentów. Postępy w zakresie sprzętu i jakości obrazowania umożliwiły leczenie coraz bardziej złożonych zmian chorobowych, umożliwiając oferowanie tego typu techniki pacjentom początkowo leczonym konwencjonalną chirurgią (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) C i D). Niestety w przypadku długich rekanalizacji i zmian zwapniałych przekroczenie zmiany i jej ponowne wejście do prawdziwego światła tętnicy kończy się niepowodzeniem w 25% przypadków. Mając to na uwadze, opracowano nakłucie wsteczne i związaną z nim technikę SAFARI (Subintimal Arterial Flossing with Anterograde-retrograde Intervention). W przypadku nieudanego przejścia zmiany drogą anterogradową, do światła lub pod błoną wewnętrzną wykonuje się nakłucie wsteczne w dół, pod kontrolą echa lub radio. Najczęściej nakłuwanymi naczyniami są tętnica podkolanowa lub osie nóg. Rekanalizacja zmiany odbywa się z dostępu wstecznego. Prowadnik wprowadzony dystalnie jest odzyskiwany w introduktorze, przez który wykonano pierwszą próbę rekanalizacji. Następnie zabieg przeprowadza się w sposób klasyczny z dostępu anterogradacyjnego. Pod koniec zabiegu uzyskuje się hemostazę miejsca wkłucia poprzez przedłużone nadmuchanie balonika lub założenie krytego stentu. Początkowo zarezerwowana dla pacjentów z krytycznym niedokrwieniem (Rutherford 4-6), technika ta jest zwykle rozszerzana na pacjentów z chromaniem przestankowym (Rutherford 2-3). Zhuang i wsp. niedawno wykazali skuteczność i bezpieczeństwo tej techniki w dużej kohorcie pacjentów.

Równolegle z ewolucją technik rewaskularyzacji, ewolucja ścieżek opieki nadała opiece ambulatoryjnej ważne miejsce. Od stycznia 2020 r. na oddziale chirurgii naczyniowej GHPSJ angioplastyki obwodowe wykonywane są w większości w trybie ambulatoryjnym. W większości przypadków leczeni pacjenci są klasyfikowani jako Rutherford 2 do 5. Nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych związanych z tym postępowaniem. Do tej pory nie przeprowadzono badań oceniających wykonalność i bezpieczeństwo nakłuć wstecznych w warunkach ambulatoryjnych.