Abordagem Retrógrada na Prática Ambulatorial (RAAR)

A doença arterial obliterante dos membros inferiores afeta 200 milhões de pessoas em todo o mundo, incluindo aproximadamente 40 milhões na Europa. Esta doença está associada a um aumento significativo na morbidade e mortalidade.

A sintomatologia clínica mais frequente é a dificuldade em andar (claudicação intermitente). Menos frequente, mas mais grave, a isquemia crítica inclui dor em repouso que requer analgésicos e distúrbios tróficos (úlceras, gangrena), que podem levar à amputação. A classificação de Rutherford agrupa as diferentes formas clínicas desta patologia. Os fatores de risco clássicos das patologias cardiovasculares, como idade, tabagismo, hipertensão, diabetes e hipercolesterolemia, estão intimamente ligados à doença arterial obliterante dos membros inferiores. Nos últimos 20 anos, o manejo intervencionista dessa condição passou por uma mudança de paradigma. A ascensão da cirurgia endovascular ampliou o leque de possibilidades terapêuticas, ao mesmo tempo em que reduziu o impacto nos pacientes. Os avanços nos equipamentos e na qualidade das imagens possibilitaram o tratamento de lesões cada vez mais complexas, permitindo a oferta desse tipo de técnica a pacientes inicialmente tratados com cirurgia convencional (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) C e D). Infelizmente, para recanalizações longas e lesões calcificadas, o cruzamento da lesão e sua reentrada na verdadeira luz arterial é uma falha em 25% dos casos. É pensando nisso que a punção retrógrada e a associada técnica SAFARI (Subintimal Arterial Flossing with Anterograde-retrograde Intervention) foram desenvolvidas. Em caso de falha no cruzamento da lesão por via anterógrada, intraluminal ou subintimal, é realizada uma punção retrógrada a jusante, eco ou radioguiada. Os vasos mais frequentemente perfurados são a artéria poplítea ou os eixos das pernas. A recanalização da lesão é feita por abordagem retrógrada. O fio-guia introduzido distalmente é recuperado no introdutor por onde foi feita a primeira tentativa de recanalização. O procedimento é então realizado da maneira clássica usando a abordagem anterógrada. Ao final do procedimento, a hemostasia do local da punção é obtida pela insuflação prolongada de um balão ou pela colocação de um stent recoberto. Inicialmente reservada para pacientes criticamente isquêmicos (Rutherford 4-6), esta técnica tende a ser estendida a pacientes claudicantes (Rutherford 2-3). Zhuang et al demonstraram recentemente a eficácia e segurança desta técnica em uma grande coorte de pacientes.

Paralelamente à evolução das técnicas de revascularização, a evolução dos percursos assistenciais tem dado lugar de destaque ao atendimento ambulatorial. Desde janeiro de 2020, no serviço de cirurgia vascular do GHPSJ, as angioplastias periféricas são realizadas maioritariamente em ambulatório. Os pacientes tratados são classificados como Rutherford 2 a 5 na maioria dos casos. Nenhum evento adverso relacionado a esse manejo foi relatado. Até o momento, nenhum estudo avaliando a viabilidade e segurança de punções retrógradas em ambiente ambulatorial foi realizado.