Approccio retrogrado nella pratica ambulatoriale (RAAR)

L'arteriopatia obliterante degli arti inferiori colpisce 200 milioni di persone nel mondo, di cui circa 40 milioni in Europa. Questa malattia è associata ad un significativo aumento della morbilità e della mortalità.

La sintomatologia clinica più comune è la difficoltà a camminare (claudicatio intermittens). Meno frequente ma più grave, l'ischemia critica comprende dolore a riposo che richiede analgesici e disturbi trofici (ulcere, cancrena), che possono portare all'amputazione. La classificazione di Rutherford raggruppa le diverse forme cliniche di questa patologia. I classici fattori di rischio di patologie cardiovascolari, come l'età, il fumo, l'ipertensione, il diabete e l'ipercolesterolemia, sono strettamente legati all'arteriopatia obliterante degli arti inferiori. Negli ultimi 20 anni, la gestione interventistica di questa condizione ha subito un cambio di paradigma. L'ascesa della chirurgia endovascolare ha ampliato la gamma delle possibilità terapeutiche, riducendo al contempo l'impatto sui pazienti. I progressi nelle apparecchiature e nella qualità delle immagini hanno permesso di trattare lesioni sempre più complesse, consentendo di offrire questo tipo di tecnica ai pazienti inizialmente trattati con chirurgia convenzionale (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) C e D). Purtroppo, per lunghe ricanalizzazione e lesioni calcificate, l'attraversamento della lesione e il suo rientro nel vero lume arterioso è un fallimento nel 25% dei casi. È con questo in mente che sono state sviluppate la puntura retrograda e la relativa tecnica SAFARI (Subintimal Arterial Flossing with Anterograde-retrograde Intervention). In caso di mancato attraversamento della lesione per via anterograda, intraluminale o subintimale, si esegue una puntura retrograda a valle, eco o radioguidata. I vasi più spesso perforati sono l'arteria poplitea o gli assi della gamba. La ricanalizzazione della lesione viene eseguita mediante approccio retrogrado. Il filo guida introdotto distalmente viene recuperato nell'introduttore attraverso il quale è stato effettuato il primo tentativo di ricanalizzazione. La procedura viene quindi eseguita in modo classico utilizzando l'approccio anterogrado. Al termine della procedura, si ottiene l'emostasi del sito di puntura mediante il gonfiaggio prolungato di un palloncino o il posizionamento di uno stent coperto. Inizialmente riservata ai pazienti ischemici critici (Rutherford 4-6), questa tecnica tende ad essere estesa ai pazienti claudicanti (Rutherford 2-3). Zhuang et al hanno recentemente dimostrato l'efficacia e la sicurezza di questa tecnica in un'ampia coorte di pazienti.

Parallelamente all'evoluzione delle tecniche di rivascolarizzazione, l'evoluzione dei percorsi assistenziali ha dato all'assistenza ambulatoriale un posto di rilievo. Da gennaio 2020, nel reparto di chirurgia vascolare del GHPSJ, le angioplastiche periferiche vengono eseguite per lo più in regime ambulatoriale. I pazienti trattati sono classificati come Rutherford da 2 a 5 nella maggior parte dei casi. Non sono stati segnalati eventi avversi correlati a questa gestione. Ad oggi, non è stato eseguito nessuno studio che valuti la fattibilità e la sicurezza delle punture retrograde in ambito ambulatoriale.