Une comparaison entre une approche PC et une approche CC pour le placement de cathéters périneuraux sous-claviculaires en chirurgie de la main
Comparaison entre une approche paracoracoïdienne et une approche costoclaviculaire pour la mise en place de cathéters périneuraux sous-claviculaires en chirurgie de la main : un essai prospectif randomisé contrôlé.
En chirurgie ambulatoire de la main, 40 % des patients rapportent des douleurs modérées à intenses dans les 24 heures suivant l'intervention. Une gestion efficace de la douleur est donc essentielle pour assurer un retour à domicile confortable et sécuritaire pour le patient.
L'anesthésie loco-régionale est la méthode d'analgésie optimale pour les chirurgies complexes de la main. Elle consiste en l'injection d'un anesthésique local (AL) à proximité des nerfs responsables de la sensibilité du bras. Après une seule injection d'anesthésique local à longue durée d'action, la durée maximale d'analgésie est limitée à environ 13 heures, avec une grande variabilité interindividuelle. Afin de soulager la douleur sur une plus longue période, la pose de cathéters près des nerfs est devenue une pratique courante au CHUM.
Le bloc nerveux sous-claviculaire est l'une des techniques d'anesthésie loco-régionale les plus utilisées en chirurgie de la main. Ce bloc peut être réalisé soit par voie paracoracoïdienne (PC) soit par voie costo-claviculaire (CC). Les deux approches sont actuellement utilisées au CHUM.
L'approche PC consiste à insérer une aiguille sous le bord inférieur de la clavicule sous le processus coracoïde. Cette approche permet d'atteindre les 3 faisceaux nerveux différents, situés autour de l'artère axillaire, qui interviennent dans la sensibilité de la main.
L'abord CC, plus récemment décrit, propose une insertion de l'aiguille sous le bord inférieur de la clavicule mais de manière latérale à l'artère axillaire ce qui permet d'atteindre les nerfs à un endroit où les 3 faisceaux nerveux principaux sont encore joints ensemble. Le regroupement des structures nerveuses au site d'injection peut faciliter la propagation des anesthésiques locaux.
Des études récentes ont démontré que l'approche CC nécessite un volume plus petit par rapport à l'approche PC pour obtenir un blocage périneural. La dose efficace 90 (ED90) pour l'approche CC était de 19 mL alors qu'elle est de 31 mL pour l'approche PC. Ceci s'explique par la plus grande proximité entre les trois faisceaux nerveux ciblés dans l'approche CC et une moindre prévalence des variations anatomiques à ce niveau.
Cependant, les études sur le sujet sont rares et ne permettent pas de conclure sur la supériorité de l'une ou l'autre approche.
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Description détaillée
Le but de cette étude est de déterminer si l'abord costo-claviculaire (CC) permet un meilleur bloc sensitif 48 heures après la pose du cathéter que le bloc sous-claviculaire réalisé par l'abord paracoracoïdien (PC).
Dans le cadre des blocs périneuraux continus réalisés en ambulatoire, les AL sont délivrés après mise en place d'un cathéter par une pompe élastomère à faible débit (maximum 5 mL/h). Considérant que les structures nerveuses sont plus proches les unes des autres avec l'approche CC, les investigateurs émettent l'hypothèse qu'avec le même mode d'administration, l'efficacité du bloc continu à 48h obtenu par l'approche CC sera supérieure au bloc produit par le PC approche.
Méthodes
Les patients devant subir une chirurgie du membre supérieur nécessitant un bloc nerveux sous-claviculaire continu seront contactés par un membre de l'équipe de recherche avant la chirurgie pour recevoir des informations concernant l'étude et obtenir un consentement éclairé.
Après avoir obtenu leur consentement, les participants seront répartis au hasard en deux groupes :
Groupe A : mise en place d'un cathéter périneural sous-claviculaire par voie paracoracoïdienne ; Groupe B : Mise en place d'un cathéter périneural sous-claviculaire par voie costo-claviculaire.
Seul l'anesthésiste réalisant la technique et son assistant connaîtront le groupe auquel le patient a été affecté. Les blocs seront réalisés de manière standardisée et conformément aux procédures de l'établissement. Après avoir amené le patient en salle d'induction et installé le matériel de surveillance préconisé, l'anesthésiste lui administre une prémédication intraveineuse. Le patient sera installé en décubitus dorsal. Après avoir désinfecté la peau, l'anesthésiste injectera une petite quantité d'anesthésique local pour engourdir la peau dans la zone où le bloc sera effectué, puis localisera les faisceaux nerveux sous guidage échographique en utilisant l'approche à laquelle le patient a été affecté (Groupe A ou B). Lorsque la zone a été localisée, l'injection d'un anesthésique local (bupivacaïne) sera effectuée et le cathéter sera installé et fixé. L'analgésie multimodale sera utilisée pour le soulagement de la douleur postopératoire, y compris l'acétaminophène, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'hydromorphone au besoin.
Trente minutes après l'insertion du cathéter, une évaluation sensori-motrice du territoire bloqué sera effectuée. Pendant la chirurgie, le patient peut être mis sous sédation ou recevoir une anesthésie générale à la discrétion de l'anesthésiste. La chirurgie sera réalisée selon la procédure habituelle.
En chirurgie ambulatoire, une pompe jetable en élastomère sera installée pour assurer l'infusion périneurale d'AL. Le patient recevra les informations habituelles sur l'analgésie postopératoire et l'utilisation de la pompe. Les détails du suivi seront passés en revue avec le patient avant sa sortie de l'hôpital.
Une téléconsultation de suivi sera faite le lendemain de l'intervention et le surlendemain de l'intervention. Dans le cadre de ces appels, les items suivants seront évalués : niveau sensoriel et fonction motrice de l'avant-bras, niveau de douleur et consommation d'opioïdes, présence d'effets secondaires, qualité du sommeil et satisfaction vis-à-vis de la technique antalgique utilisée.
Tous les patients bénéficieront d'un appel de suivi quotidien par les infirmières du Service Douleur Aiguë (APS) jusqu'à 72 heures. En l'absence d'effets indésirables, les cathéters seront retirés par les patients 72 heures après l'intervention.
Type d'étude
Inscription (Réel)
Phase
- N'est pas applicable
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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Quebec
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Montreal, Quebec, Canada, H2X 3E4
- Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
La description
Critère d'intégration:
- Patients de plus de 18 ans
- Classification 1 à 3 de l'American Society of Anesthesiologists
- Patients subissant une chirurgie ambulatoire élective de la main nécessitant l'utilisation d'un bloc nerveux sous-claviculaire continu
Critère d'exclusion:
- Contre-indication à un bloc nerveux périphérique
- Refus du patient ou incapacité de consentir
- Incapacité à communiquer avec l'équipe soignante ou l'équipe de recherche
- Manque d'accès à la plateforme de télésanté Teams
- Incapacité à comprendre les items des différents questionnaires
- Incapacité à comprendre les instructions de suivi du cathéter ambulatoire
- Grossesse
- Obésité Indice de Masse Corporelle > 40
- Déficit neurologique préexistant du membre supérieur opéré
- Malformation anatomique ne permettant pas la réalisation d'un des blocs d'étude
- Condition empêchant la mesure du résultat principal
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Tripler
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Comparateur actif: Bloc nerveux sous-claviculaire par voie costo-claviculaire
L'abord costo-claviculaire, plus récemment décrit, propose une insertion de l'aiguille sous le bord inférieur de la clavicule mais de manière latérale à l'artère axillaire ce qui permet d'atteindre les nerfs à un endroit où les 3 faisceaux nerveux principaux sont encore joints ensemble.
Le regroupement des structures nerveuses au site d'injection peut faciliter la propagation des anesthésiques locaux.
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La sonde linéaire à haute fréquence sera utilisée pour imager l'artère axillaire dans le grand axe et les structures nerveuses d'intérêt à proximité, à savoir les faisceaux postérieur, latéral et médial. Le plan choisi sera situé en dessous de la clavicule, également dans son tiers distal. L'aiguille sera insérée avec une orientation latéro-médiale dans le plan. L'injection initiale sera une injection unique latéralement à l'artère axillaire, où les trois faisceaux nerveux sont encore reliés. Le cathéter sera ensuite positionné et son emplacement vérifié en injectant 5 ml supplémentaires de bupivacaïne dans le cathéter sous visualisation directe par ultrasons. La fixation du cathéter sera normalisée pour minimiser le risque de déplacement accidentel et le point d'entrée du cathéter sur la peau sera recouvert d'un pansement opaque. |
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Comparateur placebo: Bloc nerveux sous-claviculaire par voie paracoracoïdienne
L'approche paracoracoïde consiste à insérer une aiguille sous le bord inférieur de la clavicule sous le processus coracoïde.
Cette approche permet d'atteindre les 3 faisceaux nerveux différents, situés autour de l'artère axillaire, qui interviennent dans la sensibilité de la main.
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La sonde linéaire à haute fréquence sera utilisée pour imager l'artère axillaire dans le petit axe et les structures nerveuses d'intérêt à proximité, à savoir les faisceaux postérieur, latéral et médial. Le plan choisi sera situé en dessous de la clavicule, dans son tiers distal. L'aiguille sera insérée avec une orientation cranio-caudale dans le plan. L'injection initiale sera une injection unique postérieure à l'artère axillaire, la distribution attendue étant une distribution en « U » autour de l'artère. Le cathéter sera ensuite positionné et son emplacement vérifié en injectant 5 ml supplémentaires de bupivacaïne dans le cathéter sous visualisation directe par ultrasons. La fixation du cathéter sera normalisée pour minimiser le risque de déplacement accidentel et le point d'entrée du cathéter sur la peau sera recouvert d'un pansement opaque. |
Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Proportion de patients présentant au moins un bloc sensitif partiel dans les quatre principaux territoires nerveux de l'avant-bras
Délai: 48 heures après la chirurgie
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Proportion de patients présentant au moins un bloc sensoriel partiel dans les quatre principaux territoires nerveux de l'avant-bras (ulnaire, médian, radial et musculo-cutané) selon le score décrit par Boivin et al. après la chirurgie. Un score de 0 à 2 sera attribué pour chaque dermatome (0 = sensation normale ; 1 = sensation réduite par rapport au côté controlatéral (hypoesthésie) ; 2 = pas de sensation (anesthésie)). |
48 heures après la chirurgie
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Proportion de patients présentant un score de bloc moteur supérieur ou égal à 1 dans les quatre principaux territoires nerveux de l'avant-bras
Délai: 24 et 48 heures après la chirurgie
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Proportion de patients présentant un score de bloc moteur supérieur ou égal à 1 dans les quatre principaux territoires nerveux de l'avant-bras (ulnaire, médian, radial, musculo-cutané) selon le score décrit par Boivin et al. après la chirurgie. Une note de 0 à 2 sera attribuée en fonction de la réponse motrice (0 = Force normale par rapport au côté controlatéral, 1 = Diminution de la force (mouvement possible contre la gravité) par rapport au côté controlatéral, 2 = pas de mouvement possible) |
24 et 48 heures après la chirurgie
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Proportion de patients présentant au moins un bloc sensitif partiel dans les quatre principaux territoires nerveux de l'avant-bras
Délai: 24 heures après la chirurgie
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Proportion de patients présentant au moins un bloc sensoriel partiel dans les quatre principaux territoires nerveux de l'avant-bras (ulnaire, médian, radial et musculo-cutané) selon le score décrit par Boivin et al. après la chirurgie. Un score de 0 à 2 sera attribué pour chaque dermatome (0 = sensation normale ; 1 = sensation réduite par rapport au côté controlatéral (hypoesthésie) ; 2 = pas de sensation (anesthésie)). |
24 heures après la chirurgie
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Temps nécessaire pour terminer le placement du cathéter
Délai: Le jour de la chirurgie, après la pose du cathéter
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Le temps nécessaire pour terminer le placement du cathéter par l'anesthésiste en quelques secondes
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Le jour de la chirurgie, après la pose du cathéter
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Apparition d'événements indésirables pendant le bloc
Délai: Le jour de la chirurgie, après la pose du cathéter
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On notera les événements indésirables survenus lors du bloc tels que ponctions vasculaires, pneumothorax, paresthésies, repositionnement pour non remontée du cathéter à travers l'aiguille.
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Le jour de la chirurgie, après la pose du cathéter
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Taux de bloc sensoriel complet
Délai: Le jour de la chirurgie, 30 minutes après la pose du cathéter
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Proportion de patients présentant au moins un bloc sensoriel partiel dans les quatre principaux territoires nerveux de l'avant-bras (ulnaire, médian, radial et musculo-cutané) selon le score décrit par Boivin et al., 30 minutes après la pose du cathéter. Un score de 0 à 2 sera attribué pour chaque dermatome (0 = sensation normale ; 1 = sensation réduite par rapport au côté controlatéral (hypoesthésie) ; 2 = pas de sensation (anesthésie)). |
Le jour de la chirurgie, 30 minutes après la pose du cathéter
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Taux de blocage moteur complet
Délai: Le jour de la chirurgie, 30 minutes après la pose du cathéter
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Proportion de patients présentant un score de bloc moteur supérieur ou égal à 1 dans les quatre principaux territoires nerveux de l'avant-bras (ulnaire, médian, radial, musculo-cutané) selon le score décrit par Boivin et al., 30 minutes après la pose du cathéter. Une note de 0 à 2 sera attribuée en fonction de la réponse motrice (0 = Force normale par rapport au côté controlatéral, 1 = Diminution de la force (mouvement possible contre la gravité) par rapport au côté controlatéral, 2 = pas de mouvement possible) |
Le jour de la chirurgie, 30 minutes après la pose du cathéter
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Pire douleur pendant la technique du bloc
Délai: Le jour de la chirurgie, après la pose du cathéter
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La pire douleur pendant la technique de blocage est évaluée à l'aide d'une échelle numérique où 0 = pas de douleur et 10 = pire douleur imaginable.
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Le jour de la chirurgie, après la pose du cathéter
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Consommation totale d'opioïdes
Délai: 24 et 48 heures après la chirurgie
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24 et 48 heures après la chirurgie
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Délai entre la fin de la chirurgie et la première dose d'opioïdes
Délai: 24 heures après la chirurgie
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24 heures après la chirurgie
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Douleur minimale après la chirurgie
Délai: 24 et 48 heures après la chirurgie
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Douleur minimale rapportée par le patient, notée sur une échelle numérique où 0 = pas de douleur et 10 = pire douleur imaginable.
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24 et 48 heures après la chirurgie
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Douleur maximale après la chirurgie
Délai: 24 et 48 heures après la chirurgie
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Douleur maximale rapportée par le patient, notée sur une échelle numérique où 0 = pas de douleur et 10 = pire douleur imaginable.
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24 et 48 heures après la chirurgie
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Douleur moyenne après la chirurgie
Délai: 24 et 48 heures après la chirurgie
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Douleur moyenne rapportée par le patient, notée sur une échelle numérique où 0 = pas de douleur et 10 = pire douleur imaginable.
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24 et 48 heures après la chirurgie
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Pourcentage de temps passé avec une douleur modérée à sévère
Délai: 24 et 48 heures après la chirurgie
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Pourcentage de temps passé avec une douleur modérée à sévère (> 4/10) en utilisant une échelle numérique où 0 = pas de douleur et 10 = pire douleur imaginable
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24 et 48 heures après la chirurgie
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Taux de complications ou d'effets indésirables
Délai: 48 heures après la chirurgie
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Le taux de complications ou d'effets indésirables au cours des 48 premières heures sera évalué, tels que la toxicité de l'anesthésique local, les nausées, les vomissements, les étourdissements, la somnolence et le retrait accidentel du cathéter.
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48 heures après la chirurgie
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Qualité du sommeil
Délai: 24 heures et 48 heures après la chirurgie
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La qualité du sommeil du patient sera évaluée, notée sur une échelle où 0 = insomnie et 10 = sommeil d'excellente qualité.
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24 heures et 48 heures après la chirurgie
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Satisfaction du patient
Délai: 48 heures après la chirurgie
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La satisfaction du patient sera évaluée, notée sur une échelle où 0 = entièrement insatisfait et 10 = entièrement satisfait.
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48 heures après la chirurgie
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Collaborateurs et enquêteurs
Les enquêteurs
- Chercheur principal: Maxim Roy, MD, FRCPC, Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Réel)
Achèvement primaire (Réel)
Achèvement de l'étude (Réel)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Réel)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Termes MeSH pertinents supplémentaires
Autres numéros d'identification d'étude
- 21.114
Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude
Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine
Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine
produit fabriqué et exporté des États-Unis.
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