Étude DOT HeartMate 3

Le système d'assistance ventriculaire gauche (LVAS) HeartMate 3 (HM3) est une pompe centrifuge à débit continu entièrement à lévitation magnétique conçue pour faciliter l'hémocompatibilité en réduisant la contrainte de cisaillement sur les éléments sanguins et pour optimiser le rinçage de la pompe par pulsatilité intrinsèque.

L'étude multicentrique de la technologie MagLev chez les patients subissant une thérapie d'assistance circulatoire mécanique avec HeartMate 3 (MOMENTUM 3) Les données de l'essai sur 2 ans ont démontré une absence de thrombose de pompe confirmée nécessitant un échange de pompe et une réduction marquée des taux d'AVC. Dans le contexte des protocoles d'anticoagulation conventionnels utilisés dans l'étude, les taux de complications hémorragiques observés dans HM 3 ont été réduits, mais il est nécessaire d'améliorer davantage car l'intensité globale de la thérapie anti-thrombotique conventionnelle représente un contributeur majeur aux saignements non chirurgicaux. résultats connexes.

Les instructions d'utilisation (IFU) du HM3 LVAS recommandent de maintenir les patients sous warfarine et aspirine pour un traitement anticoagulant à long terme. Les résultats récents de l'étude pilote The Minimal AnticoaGulation EvaluatioN To aUgment heMocompatibility (MAGENTUM 1) ont démontré qu'une anticoagulation d'intensité nettement inférieure (intervalle INR 1,5 - 1,9) est réalisable et soutient la sécurité des cibles inférieures chez certains patients implantés avec le HeartMate 3 au-delà d'un an sans complication thromboembolique ni thrombose de la pompe. Les résultats observés étaient similaires à ceux avec les cibles d'anticoagulation d'intensité plus élevée et soutiennent en outre un signal de thromborésistance intrinsèque améliorée du HM3.

Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont une classe de médicaments qui exercent directement un effet thérapeutique sur des facteurs de coagulation spécifiques. De manière générale, ils peuvent être classés en inhibiteurs directs de la thrombine (dabigatran) et en inhibiteurs du facteur Xa (apixaban, rivaroxaban et edoxaban) ou FXai. La warfarine, qui inhibe la synthèse dépendante de la vitamine K des facteurs de coagulation d'une manière qui empêche l'activation de ces facteurs, présente une grande variation interindividuelle du métabolisme et une fenêtre thérapeutique étroite, ainsi que des interactions aliments-médicaments et médicaments-médicaments ; le résultat est que les patients prenant de la warfarine nécessitent une surveillance fréquente de l'effet anticoagulant pour maintenir l'innocuité et l'efficacité. Le DOAC pénètre directement dans le sang pour se lier à la cible du facteur de coagulation activé ; ils ont une pharmacocinétique prévisible, peu de variation interindividuelle du métabolisme, peu d'interactions médicamenteuses et aucune interaction avec les aliments. Le grand ECR de phase 3 sur la FA et la TEV a établi à la fois l'efficacité et l'innocuité, sans nécessiter de surveillance. Le FXai peut fournir une meilleure anticoagulation que l'inhibiteur direct de la thrombine par voie orale en raison de son action plus précoce dans la cascade de coagulation avant la génération de thrombine, ce qui peut améliorer la probabilité d'initiation de la boucle de rétroaction entraînant une augmentation > 1000 fois supérieure de la production de thrombine. Parmi les FXai étudiés, l'apixaban présente le taux de complications hémorragiques majeures le plus faible et il n'a pas été démontré qu'il augmentait les saignements gastro-intestinaux. Il dépend également le moins de la clairance rénale.

Par conséquent, avec l'hémocompatibilité améliorée documentée du HeartMate 3 et le potentiel de réduction des saignements majeurs avec l'apixaban dans les populations de patients indiquées, les chercheurs fournissent la justification que les patients atteints du HM3 sont en équilibre clinique pour être randomisés dans une étude de faisabilité d'un nouvel antithrombotique stratégie testant l'apixaban avec ou sans aspirine par rapport au traitement standard actuel warfarine et aspirine dans une étude rigoureusement structurée pour évaluer l'innocuité chez les patients stables avec le dispositif HM3.

Données d'innocuité et d'efficacité d'Apixaban Apixaban est un AOD qui inhibe directement le facteur Xa (FXai) dans la cascade de la coagulation. Son effet thérapeutique est plus cohérent et prévisible en raison de son mécanisme d'action, et il n'est pas sujet aux inconvénients inhérents aux anticoagulants antagonistes de la vitamine K (AVK).

Le bien-fondé de l'utilisation d'Apixaban avec le HeartMate 3 Aucune étude n'a à ce jour évalué systématiquement la faisabilité de l'utilisation d'apixaban seul ou associé à une faible dose d'aspirine chez les patients HM3. Tous les essais cliniques primaires de phase 3 évaluant les AOD se sont concentrés sur des patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire ou de thromboembolie veineuse avec ou sans cancer. Dans la littérature, il existe peu de rapports sur l'utilisation d'apixaban chez des patients atteints de DAVG en raison de saignements récurrents ou de non-observance de la warfarine. Ces études portant sur de petits échantillons ont rapporté de faibles taux encourageants d'événements thromboemboliques. Dans tous les cas sauf un, l'aspirine a été refusée en raison d'antécédents d'événements hémorragiques. Les patients de ces études avaient soit le HeartMate II, soit le HeartWare HVAD.

La réduction des saignements et des événements thromboemboliques avec HeartMate 3 par rapport au HeartMate II a été démontrée par l'essai MOMENTUM 3 IDE. Pourtant, les complications hémorragiques restent une contrainte lourde pendant la prise en charge et représentent une cause importante de réhospitalisations et de morbidité. Indépendamment, une réduction des événements hémorragiques majeurs et une intensité d'anticoagulation stable constituent un avantage potentiel convaincant d'une stratégie antithrombotique modifiée avec un anticoagulant oral direct. Cependant, ces avantages associés à l'apixaban restent à valider dans la population d'insuffisance cardiaque avancée prise en charge par le HeartMate 3 LVAS. Par conséquent, l'objectif de cette étude est d'évaluer la sécurité et la faisabilité de l'utilisation d'apixaban chez les patients pris en charge par HM3.

COLLECTE DE DONNÉES ET ÉVALUATIONS DE SUIVI Le patient sera évalué au départ. La lactate déshydrogénase (LDH) sera évaluée une fois par semaine pendant 4 semaines, puis une fois toutes les 2 semaines pendant le mois suivant et mensuellement par la suite ; Le suivi TTE ECHO sera effectué au départ, à 1 mois et à 3 mois, suivi jusqu'à la fin de l'étude selon la norme de soins du site.