Estudio DOT HeartMate 3

El sistema de asistencia del ventrículo izquierdo (LVAS) HeartMate 3 (HM3) es una bomba centrífuga de flujo continuo con levitación totalmente magnética diseñada para facilitar la hemocompatibilidad mediante la reducción de la tensión de cizallamiento en los elementos sanguíneos y para optimizar el lavado de la bomba mediante la pulsatilidad intrínseca.

Los datos del ensayo de 2 años del estudio multicéntrico de tecnología MagLev en pacientes sometidos a terapia de apoyo circulatorio mecánico con HeartMate 3 (MOMENTUM 3) demostraron una ausencia de trombosis de bomba confirmada que requiriera cambio de bomba y una marcada reducción en las tasas de accidentes cerebrovasculares. En el contexto de los protocolos de anticoagulación convencionales utilizados en el estudio, se redujeron las tasas de complicaciones hemorrágicas observadas en HM 3, aunque es necesario mejorar aún más, ya que la intensidad general de la terapia antitrombótica convencional representa un importante contribuyente al sangrado no quirúrgico. resultados relacionados.

Las instrucciones de uso (IFU) de HM3 LVAS recomiendan mantener a los pacientes con warfarina y aspirina para la terapia anticoagulante a largo plazo. Los resultados recientes del estudio piloto The Minimal AnticoaGulation EvaluatioN to aUgment heMocompatibility (MAGENTUM 1) han demostrado que se puede lograr una anticoagulación de intensidad sustancialmente más baja (rango INR 1.5 - 1.9) y respalda la seguridad de objetivos más bajos con pacientes seleccionados implantados con HeartMate 3 durante más de 1 año sin complicaciones tromboembólicas ni trombosis de bomba. Los resultados observados fueron similares a los de los objetivos de anticoagulación de mayor intensidad y respaldan aún más una señal de tromborresistencia intrínseca mejorada del HM3.

Los anticoagulantes orales directos (DOAC) son una clase de fármacos que ejercen directamente un efecto terapéutico sobre factores de coagulación específicos. En términos generales, pueden clasificarse como inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) e inhibidores del factor Xa (apixabán, rivaroxabán y edoxabán) o FXai. La warfarina, que inhibe la síntesis de factores de coagulación dependientes de la vitamina K de una manera que previene la activación de estos factores, tiene una amplia variación interindividual en el metabolismo y una ventana terapéutica estrecha, así como también interacciones entre alimentos y medicamentos; el resultado es que los pacientes que toman warfarina requieren un control frecuente del efecto anticoagulante para mantener la seguridad y la eficacia. El DOAC ingresa directamente a la sangre para unirse al objetivo del factor de coagulación activado; tienen una farmacocinética predecible, poca variación interindividual en el metabolismo, pocas interacciones farmacológicas y ninguna interacción con los alimentos. El gran ECA de fase 3 tanto en FA como en TEV estableció tanto la eficacia como la seguridad, sin necesidad de monitorización. El FXai puede proporcionar una mejor anticoagulación que el inhibidor de trombina directo oral debido a su acción más temprana en la cascada de coagulación antes de la generación de trombina, lo que puede mejorar la probabilidad de que se inicie el ciclo de retroalimentación que da como resultado un aumento de >1000 veces en la producción de trombina. De los FXai estudiados, apixabán tiene la tasa de complicaciones hemorrágicas mayores más baja y no se ha demostrado que aumente las hemorragias gastrointestinales. También tiene la menor dependencia del aclaramiento renal.

En consecuencia, con la hemocompatibilidad mejorada documentada del HeartMate 3 y el potencial de reducción de hemorragias graves con apixaban en poblaciones de pacientes indicadas, los investigadores proporcionan la justificación de que los pacientes con el HM3 están en equilibrio clínico para ser aleatorizados en un estudio de viabilidad de un nuevo antitrombótico. estrategia de prueba de apixabán con o sin aspirina en comparación con el tratamiento estándar actual warfarina y aspirina en un estudio rigurosamente estructurado para evaluar la seguridad en pacientes estables con el dispositivo HM3.

Datos de seguridad y eficacia de apixaban Apixaban es un ACOD que inhibe directamente el factor Xa (FXai) en la cascada de la coagulación. Su efecto terapéutico es más consistente y predecible debido a su mecanismo de acción, y no está sujeto a las desventajas inherentes a los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K (AVK).

Justificación del uso de apixaban con HeartMate 3 Hasta la fecha, no se han realizado estudios que hayan evaluado sistemáticamente la viabilidad de usar apixaban solo o combinado con dosis bajas de aspirina en pacientes con HM3. Todos los ensayos clínicos primarios de fase 3 que evaluaron los ACOD se han centrado en pacientes con fibrilación auricular no valvular o tromboembolismo venoso con o sin cáncer. Dentro de la literatura, hay informes escasos del uso de apixabán con pacientes con DAVI debido a sangrado recurrente o falta de cumplimiento con la warfarina. Estos estudios de tamaño de muestra pequeño informaron tasas bajas alentadoras de eventos tromboembólicos. En todos los casos, excepto en uno, se retuvo la aspirina debido al historial de eventos hemorrágicos. Los pacientes de estos estudios tenían HeartMate II o HeartWare HVAD.

El estudio MOMENTUM 3 IDE demostró una reducción de los eventos hemorrágicos y tromboembólicos con HeartMate 3 en comparación con HeartMate II. Sin embargo, las complicaciones hemorrágicas siguen siendo una limitación onerosa durante el apoyo y representan una causa importante de rehospitalizaciones y morbilidad. Independientemente, tanto la reducción de los eventos hemorrágicos mayores como la intensidad estable de la anticoagulación constituyen un beneficio potencial convincente de una estrategia antitrombótica modificada con un anticoagulante oral directo. Sin embargo, estos beneficios asociados con apixabán aún deben validarse en la población con insuficiencia cardíaca avanzada asistida con HeartMate 3 LVAS. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es evaluar la seguridad y la viabilidad del uso de apixabán en pacientes tratados con HM3.

RECOPILACIÓN DE DATOS Y EVALUACIONES DE SEGUIMIENTO El paciente será evaluado al inicio del estudio. La lactato deshidrogenasa (LDH) se evaluará una vez a la semana durante 4 semanas, luego una vez cada 2 semanas durante el próximo mes y mensualmente a partir de entonces; El seguimiento con TTE ECHO se realizará al inicio, al mes ya los 3 meses, y se seguirá hasta la finalización del estudio según el estándar de atención del centro.