Исследование DOT HeartMate 3

Система поддержки левого желудочка HeartMate 3 (HM3) (LVAS) представляет собой центробежный насос с непрерывным потоком, полностью управляемый магнитной левитацией, предназначенный для облегчения гемосовместимости за счет снижения напряжения сдвига элементов крови и оптимизации вымывания насоса за счет собственной пульсации.

Многоцентровое исследование технологии MagLev у пациентов, проходящих терапию механической поддержки кровообращения с помощью HeartMate 3 (MOMENTUM 3). Данные за два года продемонстрировали отсутствие подтвержденного тромбоза помпы, требующего замены помпы, и заметное снижение частоты инсультов. На фоне традиционных антикоагулянтных протоколов, использованных в исследовании, наблюдаемая частота геморрагических осложнений при HM 3 была снижена, однако существует необходимость в дальнейшем улучшении, поскольку общая интенсивность традиционной антитромботической терапии представляет собой основной фактор нехирургических кровотечений. связанные результаты.

Инструкции по применению HM3 LVAS (IFU) рекомендуют поддерживать пациентов на варфарине и аспирине для длительной антикоагулянтной терапии. Недавние результаты пилотного исследования «Минимальная оценка антикоагуляции для повышения гемосовместимости» (MAGENTUM 1) продемонстрировали, что антикоагулянтная терапия значительно более низкой интенсивности (диапазон МНО 1,5–1,9) достижима и подтверждает безопасность более низких целевых показателей у некоторых пациентов, которым имплантировали HeartMate 3 в течение 1 года. без тромбоэмболических осложнений и тромбоза помпы. Наблюдаемые результаты были аналогичны таковым при более интенсивной антикоагулянтной терапии и дополнительно подтверждают сигнал о повышенной внутренней тромборезистентности HM3.

Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) представляют собой класс препаратов, оказывающих прямое терапевтическое действие на специфические факторы свертывания крови. В широком смысле их можно разделить на прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (апиксабан, ривароксабан и эдоксабан) или FXai. Варфарин, который ингибирует синтез факторов свертывания крови, зависимый от витамина К, таким образом, что предотвращает активацию этих факторов, обладает широкими индивидуальными вариациями метаболизма и узким терапевтическим окном, а также взаимодействует как с пищей, так и с лекарствами; в результате пациентам, принимающим варфарин, требуется частый контроль антикоагулянтного эффекта для поддержания безопасности и эффективности. ПОАК напрямую попадают в кровь, чтобы связать с активированным фактором свертывания; они имеют предсказуемую фармакокинетику, небольшие межиндивидуальные различия в метаболизме, мало взаимодействий между лекарственными средствами и отсутствие взаимодействий с пищевыми продуктами. Большое РКИ фазы 3 как при ФП, так и при ВТЭ установило как эффективность, так и безопасность без необходимости мониторинга. FXai может обеспечить лучшую антикоагулянтную активность, чем пероральный прямой ингибитор тромбина, благодаря их действию на более ранней стадии каскада свертывания крови до образования тромбина, что может повысить вероятность инициации петли обратной связи, приводящей к более чем 1000-кратному увеличению продукции тромбина. Из изученных FXai апиксабан имеет самую низкую частоту серьезных кровотечений, и не было показано, что он увеличивает желудочно-кишечное кровотечение. Он также имеет наименьшую зависимость от почечного клиренса.

Следовательно, с документально подтвержденной улучшенной гемосовместимостью HeartMate 3 и потенциалом снижения больших кровотечений при применении апиксабана в указанных популяциях пациентов исследователи приводят обоснование того, что пациенты с HM3 находятся в клиническом равновесии для рандомизации в технико-экономическом обосновании нового антитромботического препарата. стратегия тестирования апиксабана с аспирином или без него по сравнению с текущим стандартом лечения варфарином и аспирином в строго структурированном исследовании для оценки безопасности у стабильных пациентов с устройством HM3.

Данные по безопасности и эффективности апиксабана Апиксабан представляет собой ПОАК, который непосредственно ингибирует фактор Ха (FXai) в каскаде коагуляции. Его терапевтический эффект более последователен и предсказуем благодаря механизму действия, и он не подвержен недостаткам, присущим антикоагулянтам-антагонистам витамина К (АВК).

Обоснование использования апиксабана с HeartMate 3 На сегодняшний день не проводилось исследований, в которых бы систематически оценивалась возможность использования апиксабана отдельно или в сочетании с низкими дозами аспирина у пациентов с НМ3. Все первичные клинические испытания 3 фазы, оценивающие ПОАК, были сосредоточены на пациентах с неклапанной фибрилляцией предсердий или венозной тромбоэмболией с раком или без него. В литературе имеются редкие сообщения об использовании апиксабана у пациентов с LVAD из-за рецидивирующих кровотечений или несоблюдения режима лечения варфарином. Эти исследования с небольшим размером выборки сообщили об обнадеживающей низкой частоте тромбоэмболических событий. Во всех случаях, кроме одного, аспирин не применяли из-за кровотечений в анамнезе. Пациенты в этих исследованиях имели либо HeartMate II, либо HeartWare HVAD.

Снижение частоты кровотечений и тромбоэмболических осложнений при использовании HeartMate 3 по сравнению с HeartMate II было продемонстрировано в исследовании MOMENTUM 3 IDE. Тем не менее, геморрагические осложнения остаются обременительным ограничением при оказании поддержки и представляют собой значительную причину повторных госпитализаций и заболеваемости. Независимо от этого, как снижение частоты больших кровотечений, так и стабильная интенсивность антикоагулянтной терапии являются неоспоримым потенциальным преимуществом модифицированной антитромботической стратегии с прямым пероральным антикоагулянтом. Тем не менее, эти преимущества, связанные с апиксабаном, еще предстоит подтвердить в популяции с прогрессирующей сердечной недостаточностью, получающей поддержку с помощью HeartMate 3 LVAS. Таким образом, целью данного исследования является оценка безопасности и целесообразности использования апиксабана у пациентов, поддерживающих HM3.

СБОР ДАННЫХ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ОЦЕНКИ Пациент будет оцениваться на исходном уровне. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) будет оцениваться один раз в неделю в течение 4 недель, затем один раз каждые 2 недели в течение следующего месяца и затем ежемесячно; Последующее наблюдение TTE ECHO будет проводиться на исходном уровне, через 1 месяц и через 3 месяца, а затем до завершения исследования в соответствии со стандартом лечения в центре.