Estudo DOT HeartMate 3

HeartMate 3 (HM3) Sistema de Assistência Ventricular Esquerda (LVAS) é uma bomba de fluxo contínuo centrífuga, totalmente levitada magneticamente, projetada para facilitar a hemocompatibilidade, reduzindo a tensão de cisalhamento nos elementos sanguíneos e para otimizar a lavagem da bomba por pulsatilidade intrínseca.

O estudo multicêntrico da tecnologia MagLev em pacientes submetidos à terapia de suporte circulatório mecânico com dados de 2 anos do estudo HeartMate 3 (MOMENTUM 3) demonstrou ausência de trombose de bomba confirmada que requer troca de bomba e redução acentuada nas taxas de AVC. No contexto dos protocolos convencionais de anticoagulação usados ​​no estudo, as taxas de complicações hemorrágicas observadas em HM 3 foram reduzidas, mas há necessidade de melhorias adicionais, pois a intensidade geral da terapia antitrombótica convencional representa um dos principais contribuintes para o sangramento não cirúrgico. resultados relacionados.

As instruções de uso (IFU) do HM3 LVAS recomendam manter os pacientes em uso de varfarina e aspirina para terapia anticoagulante de longo prazo. Os resultados recentes do estudo piloto The Minimal AnticoaGulation EvaluatioN To aUgment heMocompatibility (MAGENTUM 1) demonstraram que a anticoagulação de intensidade substancialmente mais baixa (intervalo INR 1,5 - 1,9) é alcançável e suporta a segurança de alvos mais baixos com pacientes selecionados implantados com o HeartMate 3 além de 1 ano sem complicações tromboembólicas ou trombose da bomba. Os resultados observados foram semelhantes aos dos alvos de anticoagulação de maior intensidade e corroboram ainda mais um sinal de aumento da tromborresistência intrínseca do HM3.

Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são uma classe de fármacos que exercem efeito terapêutico diretamente sobre fatores específicos da coagulação. Em termos gerais, eles podem ser categorizados como inibidores diretos da trombina (dabigatrana) e inibidores do fator Xa (apixabana, rivaroxabana e edoxabana) ou FXai. A varfarina, que inibe a síntese dependente de vitamina K de fatores de coagulação de uma maneira que impede a ativação desses fatores, tem ampla variação interindividual no metabolismo e uma janela terapêutica estreita, bem como interações alimento-medicamento e medicamento-medicamentoso; o resultado é que os pacientes que tomam varfarina requerem monitoramento frequente do efeito anticoagulante para manter a segurança e a eficácia. O DOAC entra diretamente no sangue para se ligar ao alvo do fator de coagulação ativado; eles têm farmacocinética previsível, pouca variação interindividual no metabolismo, poucas interações medicamentosas e nenhuma interação com alimentos. O grande RCT de fase 3 em FA e TEV estabeleceu eficácia e segurança, sem a necessidade de monitoramento. O FXai pode fornecer melhor anticoagulação do que o inibidor oral direto da trombina devido à sua ação anterior na cascata de coagulação antes da geração de trombina, o que pode melhorar a probabilidade de iniciação do ciclo de retroalimentação, resultando em aumento de > 1.000 vezes na produção de trombina. Dos FXai estudados, o apixabano tem a menor taxa de complicações hemorrágicas major e não demonstrou aumentar a hemorragia GI. Também tem a menor dependência da depuração renal.

Consequentemente, com a hemocompatibilidade aumentada documentada do HeartMate 3 e o potencial para redução de sangramento maior com apixabana em populações de pacientes indicadas, os investigadores fornecem a justificativa de que os pacientes com HM3 estão em equilíbrio clínico para serem randomizados em um estudo de viabilidade de um novo antitrombótico estratégia testando apixabana com ou sem aspirina em comparação com o padrão atual de tratamento varfarina e aspirina em um estudo rigorosamente estruturado para avaliar a segurança em pacientes estáveis ​​com o dispositivo HM3.

Dados de segurança e eficácia da apixabana Apixabana é um DOAC que inibe diretamente o Fator Xa (FXai) na cascata de coagulação. O seu efeito terapêutico é mais consistente e previsível devido ao seu mecanismo de ação, não estando sujeito às desvantagens inerentes aos anticoagulantes antagonistas da vitamina K (AVK).

A justificativa para o uso de apixabana com o HeartMate 3 Até o momento, não há estudos que tenham avaliado sistematicamente a viabilidade do uso de apixabana isoladamente ou combinado com aspirina em baixa dosagem em pacientes com HM3. Todos os ensaios clínicos primários de fase 3 avaliando os DOACs se concentraram em pacientes com fibrilação atrial não valvular ou tromboembolismo venoso com ou sem câncer. Na literatura, há relatos esparsos de uso de apixabana em pacientes com LVAD devido a sangramento recorrente ou não adesão à varfarina. Esses pequenos estudos de tamanho de amostra relataram baixas taxas encorajadoras de eventos tromboembólicos. Em todos os casos, exceto um, a aspirina foi suspensa devido ao histórico de eventos hemorrágicos. Os pacientes desses estudos tinham o HeartMate II ou o HeartWare HVAD.

A redução no sangramento e eventos tromboembólicos com HeartMate 3 em comparação com o HeartMate II foi demonstrada pelo MOMENTUM 3 IDE Trial. No entanto, as complicações hemorrágicas continuam sendo uma limitação onerosa durante o suporte e representam uma causa significativa de reinternações e morbidade. Independentemente, tanto a redução dos eventos hemorrágicos graves quanto a estabilidade da intensidade da anticoagulação constituem um benefício potencial convincente de uma estratégia antitrombótica modificada com um anticoagulante oral direto. No entanto, esses benefícios associados ao apixabano ainda precisam ser validados na população com insuficiência cardíaca avançada com suporte do HeartMate 3 LVAS. Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar a segurança e a viabilidade do uso de apixabana em pacientes tratados com HM3.

COLETA DE DADOS E AVALIAÇÕES DE SEGUIMENTO O paciente será avaliado no início do estudo. A lactato desidrogenase (LDH) será avaliada uma vez por semana durante 4 semanas, depois uma vez a cada 2 semanas no próximo mês e mensalmente a partir de então; O acompanhamento do TTE ECHO será realizado no início, em 1 mês e em 3 meses, seguido até a conclusão do estudo de acordo com o padrão de atendimento do local.