Studie DOT HeartMate 3

HeartMate 3 (HM3) systém na podporu levé komory (LVAS) je odstředivá, plně magneticky levitovaná pumpa s kontinuálním průtokem navržená tak, aby usnadnila hemokompatibilitu snížením smykového namáhání krevních elementů a optimalizovala vymývání pumpy vlastní pulsatilitou.

Dvouletá data z Multicentrické studie technologie MagLev u pacientů podstupujících mechanickou terapii na podporu oběhu pomocí HeartMate 3 (MOMENTUM 3) prokázala nepřítomnost potvrzené trombózy pumpy vyžadující výměnu pumpy a výrazné snížení počtu mrtvic. Na pozadí konvenčních antikoagulačních protokolů použitých ve studii byla pozorovaná míra krvácivých komplikací u HM 3 snížena, přesto existuje potřeba dalšího zlepšení, protože celková intenzita konvenční antitrombotické léčby představuje hlavní příspěvek k nechirurgickému krvácení- související výsledky.

Návod k použití HM3 LVAS (IFU) doporučuje udržovat pacienty na warfarinu a aspirinu pro dlouhodobou antikoagulační terapii. Nedávné výsledky pilotní studie The Minimal AnticoaGulation Evaluation To Augment HeMocompatibility (MAGENTUM 1) prokázaly, že antikoagulace s podstatně nižší intenzitou (INR rozmezí 1,5 – 1,9) je dosažitelná a podporuje bezpečnost nižších cílů u vybraných pacientů s implantovaným HeartMate 3 po 1 roce bez tromboembolických komplikací nebo trombózy pumpy. Pozorované výsledky byly podobné výsledkům s vyšší intenzitou antikoagulačních cílů a dále podporují signál zvýšené vnitřní tromborezistence HM3.

Přímá perorální antikoagulancia (DOAC) jsou třídou léků, které přímo působí na specifické koagulační faktory. Široce je lze kategorizovat jako přímé inhibitory trombinu (dabigatran) a inhibitory faktoru Xa (apixaban, rivaroxaban a edoxaban) nebo FXai. Warfarin, který inhibuje na vitaminu K dependentní syntézu koagulačních faktorů způsobem, který zabraňuje aktivaci těchto faktorů, má širokou interindividuální variabilitu v metabolismu a úzké terapeutické okno, stejně jako interakce jídlo-lék a lék-lék; výsledkem je, že pacienti užívající warfarin vyžadují časté sledování antikoagulačního účinku, aby byla zachována bezpečnost a účinnost. DOAC přímo vstupuje do krve, aby se navázal na cíl aktivovaného koagulačního faktoru; mají předvídatelnou farmakokinetiku, malou interindividuální variabilitu v metabolismu, málo lékových interakcí a žádné interakce s potravinami. Velká RCT fáze 3 u FS i VTE prokázala účinnost i bezpečnost – bez nutnosti monitorování. FXai může poskytovat lepší antikoagulaci než perorální přímý inhibitor trombinu díky svému dřívějšímu účinku v koagulační kaskádě před tvorbou trombinu, což může zlepšit pravděpodobnost zahájení zpětné vazby vedoucí k > 1000násobnému zvýšení produkce trombinu. Ze studovaných FXai má apixaban nejnižší četnost závažných krvácivých komplikací a neprokázalo se, že by zvyšoval gastrointestinální krvácení. Má také nejmenší závislost na renální clearance.

V důsledku toho, s dokumentovanou zvýšenou hemokompatibilitou HeartMate 3 a potenciálem snížení velkého krvácení s apixabanem u indikovaných populací pacientů, výzkumníci poskytují zdůvodnění, že pacienti s HM3 jsou v klinické rovnováze, aby byli randomizováni ve studii proveditelnosti nového antitrombotika. strategické testování apixabanu s aspirinem nebo bez aspirinu v porovnání se současnou standardní léčbou warfarinem a aspirinem v důsledně strukturované studii k vyhodnocení bezpečnosti u stabilních pacientů pomocí zařízení HM3.

Údaje o bezpečnosti a účinnosti apixabanu Apixaban je DOAC, který přímo inhibuje faktor Xa (FXai) v koagulační kaskádě. Jeho terapeutický účinek je konzistentnější a předvídatelnější díky mechanismu účinku a nepodléhá nevýhodám, které jsou vlastní antikoagulantům antagonistů vitaminu K (VKA).

Odůvodnění použití apixabanu se zařízením HeartMate 3 Dosud nebyly provedeny žádné studie, které by systematicky hodnotily proveditelnost použití apixabanu samotného nebo v kombinaci s nízkou dávkou aspirinu u pacientů s HM3. Všechny primární klinické studie fáze 3 hodnotící DOAC se zaměřily na pacienty s nevalvulární fibrilací síní nebo žilním tromboembolismem s rakovinou nebo bez ní. V literatuře jsou řídké zprávy o použití apixabanu u pacientů s LVAD z důvodu opakovaného krvácení nebo nedodržování warfarinu. Tyto studie o malé velikosti vzorku uváděly povzbudivou nízkou míru tromboembolických příhod. Ve všech případech kromě jednoho byl aspirin zadržen kvůli anamnéze krvácivých příhod. Pacienti v těchto studiích měli buď HeartMate II nebo HeartWare HVAD.

Snížení krvácení a tromboembolických příhod s HeartMate 3 ve srovnání s HeartMate II bylo prokázáno ve studii MOMENTUM 3 IDE Trial. Krvácavé komplikace však zůstávají při podpoře zatěžujícím omezením a představují významnou příčinu rehospitalizací a morbidity. Nezávisle na tom, jak snížení velkých krvácivých příhod, tak stabilní intenzita antikoagulace představují přesvědčivý potenciální přínos modifikované antitrombotické strategie s přímým perorálním antikoagulantem. Tyto výhody spojené s apixabanem však zbývá ověřit u populace s pokročilým srdečním selháním podporované HeartMate 3 LVAS. Proto je cílem této studie posoudit bezpečnost a proveditelnost použití apixabanu u pacientů s podporou HM3.

SBĚR DAT A NÁSLEDNÁ HODNOCENÍ Pacient bude posouzen na začátku. Laktátdehydrogenáza (LDH) bude hodnocena jednou týdně po dobu 4 týdnů, poté jednou za 2 týdny další měsíc a poté měsíčně; Sledování TTE ECHO bude provedeno na začátku, za 1 měsíc a za 3 měsíce, následované až do dokončení studie podle standardní péče na místě.