Studio DOT HeartMate 3

HeartMate 3 (HM3) Left Ventricular Assist System (LVAS) è una pompa centrifuga a levitazione magnetica a flusso continuo progettata per facilitare l'emocompatibilità riducendo lo stress da taglio sugli elementi del sangue e per ottimizzare il lavaggio della pompa mediante la pulsatilità intrinseca.

I dati di 2 anni dello studio multicentrico sulla tecnologia MagLev nei pazienti sottoposti a terapia di supporto circolatorio meccanico con HeartMate 3 (MOMENTUM 3) hanno dimostrato un'assenza di trombosi della pompa confermata che richiede la sostituzione della pompa e una marcata riduzione della frequenza di ictus. Sullo sfondo dei protocolli anticoagulanti convenzionali utilizzati nello studio, i tassi di complicanze emorragiche osservati nell'HM 3 sono stati ridotti, tuttavia è necessario un ulteriore miglioramento poiché l'intensità complessiva della terapia antitrombotica convenzionale rappresenta un importante contributo al sanguinamento non chirurgico- esiti correlati.

Le istruzioni per l'uso (IFU) di HM3 LVAS raccomandano di mantenere i pazienti in trattamento con warfarin e aspirina per la terapia anticoagulante a lungo termine. I recenti risultati dello studio pilota The Minimal AnticoaGulation EvaluatioN To aUgment heMocompatibility (MAGENTUM 1) hanno dimostrato che l'anticoagulazione di intensità sostanzialmente inferiore (intervallo INR 1,5 - 1,9) è realizzabile e supporta la sicurezza di obiettivi inferiori con pazienti selezionati impiantati con HeartMate 3 oltre 1 anno senza complicanze tromboemboliche o trombosi della pompa. Gli esiti osservati erano simili a quelli con obiettivi anticoagulanti di maggiore intensità e supportano ulteriormente un segnale di maggiore tromboresistenza intrinseca dell'HM3.

Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono una classe di farmaci che esercitano direttamente un effetto terapeutico su specifici fattori della coagulazione. In generale, possono essere classificati come inibitori diretti della trombina (dabigatran) e inibitori del fattore Xa (apixaban, rivaroxaban ed edoxaban) o FXai. Il warfarin, che inibisce la sintesi dipendente dalla vitamina K dei fattori della coagulazione in un modo che impedisce l'attivazione di questi fattori, ha un'ampia variazione interindividuale nel metabolismo e una finestra terapeutica ristretta, così come le interazioni cibo-farmaco e farmaco-farmaco; il risultato è che i pazienti che assumono warfarin richiedono un monitoraggio frequente dell'effetto anticoagulante per mantenere la sicurezza e l'efficacia. I DOAC entrano direttamente nel sangue per legarsi al bersaglio del fattore di coagulazione attivato; hanno una farmacocinetica prevedibile, poche variazioni interindividuali nel metabolismo, poche interazioni farmaco-farmaco e nessuna interazione con gli alimenti. L'ampio RCT di fase 3 sia nella FA che nella TEV ha stabilito sia l'efficacia che la sicurezza, senza necessità di monitoraggio. L'FXai può fornire una migliore anticoagulazione rispetto all'inibitore orale diretto della trombina a causa della sua azione precedente nella cascata della coagulazione prima della generazione di trombina, che può migliorare la probabilità di inizio del ciclo di feedback con conseguente aumento di > 1000 volte nella produzione di trombina. Tra gli FXai studiati, l'apixaban ha il più basso tasso di complicanze emorragiche maggiori e non ha dimostrato di aumentare il sanguinamento gastrointestinale. Ha anche la minima dipendenza dalla clearance renale.

Di conseguenza, con l'aumentata emocompatibilità documentata di HeartMate 3 e il potenziale di riduzione del sanguinamento maggiore con apixaban nelle popolazioni di pazienti indicate, i ricercatori forniscono la motivazione che i pazienti con HM3 sono in equilibrio clinico per essere randomizzati in uno studio di fattibilità di un nuovo antitrombotico strategia di test di apixaban con o senza aspirina rispetto all'attuale standard di cura warfarin e aspirina in uno studio rigorosamente strutturato per valutare la sicurezza in pazienti stabili con il dispositivo HM3.

Dati di sicurezza ed efficacia di Apixaban Apixaban è un DOAC che inibisce direttamente il fattore Xa (FXai) nella cascata della coagulazione. Il suo effetto terapeutico è più coerente e prevedibile grazie al suo meccanismo d'azione e non è soggetto agli svantaggi inerenti agli anticoagulanti antagonisti della vitamina K (VKA).

Il razionale per l'uso di Apixaban con HeartMate 3 Ad oggi non sono stati condotti studi che abbiano valutato sistematicamente la fattibilità dell'uso di apixaban da solo o in combinazione con aspirina a basso dosaggio nei pazienti con HM3. Tutti i principali studi clinici di fase 3 che valutano i DOAC si sono concentrati su pazienti con fibrillazione atriale non valvolare o tromboembolia venosa con o senza cancro. All'interno della letteratura, vi sono scarse segnalazioni sull'uso di apixaban con pazienti con LVAD a causa di sanguinamento ricorrente o non conformità con warfarin. Questi studi su campioni ridotti hanno riportato bassi tassi incoraggianti di eventi tromboembolici. In tutti i casi tranne uno, l'aspirina è stata trattenuta a causa della storia di eventi emorragici. I pazienti in questi studi avevano HeartMate II o HeartWare HVAD.

La riduzione del sanguinamento e degli eventi tromboembolici con HeartMate 3 rispetto a HeartMate II è stata dimostrata dallo studio MOMENTUM 3 IDE. Tuttavia, le complicanze emorragiche rimangono una limitazione gravosa durante il supporto e rappresentano una causa significativa di riospedalizzazione e morbilità. Indipendentemente, sia la riduzione degli eventi emorragici maggiori che l'intensità stabile dell'anticoagulazione costituiscono un vantaggio potenziale convincente di una strategia antitrombotica modificata con un anticoagulante orale diretto. Tuttavia, questi benefici associati all'apixaban devono ancora essere convalidati nella popolazione con insufficienza cardiaca avanzata supportata con HeartMate 3 LVAS. Pertanto, l'obiettivo di questo studio è valutare la sicurezza e la fattibilità dell'uso di apixaban nei pazienti supportati da HM3.

RACCOLTA DATI E VALUTAZIONI DI FOLLOW-UP Il paziente sarà valutato al basale. La lattato deidrogenasi (LDH) verrà valutata una volta alla settimana per 4 settimane, quindi una volta ogni 2 settimane per il mese successivo e mensilmente successivamente; Il follow-up TTE ECHO verrà eseguito al basale, a 1 mese ea 3 mesi, seguito fino al completamento dello studio secondo lo standard di cura del sito.