DOT HeartMate 3-onderzoek

HeartMate 3 (HM3) Left Ventricular Assist System (LVAS) is een centrifugale, volledig magnetisch zwevende pomp met continue stroom, ontworpen om hemocompatibiliteit te vergemakkelijken door schuifspanning op bloedelementen te verminderen en om het uitspoelen van de pomp door intrinsieke pulsatiliteit te optimaliseren.

De multicenter-studie van MagLev-technologie bij patiënten die mechanische circulatoire ondersteuningstherapie ondergaan met HeartMate 3 (MOMENTUM 3)-studiegegevens over 2 jaar toonden de afwezigheid aan van bevestigde pomptrombose die pompvervanging vereist en een duidelijke vermindering van het aantal beroertes. Tegen de achtergrond van conventionele antistollingsprotocollen die in de studie werden gebruikt, waren de waargenomen bloedingscomplicatiepercentages in HM 3 verminderd, maar er is behoefte aan verdere verbetering aangezien de algehele intensiteit van conventionele antitrombotische therapie een belangrijke bijdrage levert aan niet-chirurgische bloedingen. gerelateerde uitkomsten.

De HM3 LVAS gebruiksaanwijzing (IFU) beveelt aan om patiënten op warfarine en aspirine te houden voor langdurige antistollingstherapie. Recente resultaten van de pilotstudie Minimale antistollingsevaluatie om hemocompatibiliteit te vergroten (MAGENTUM 1) hebben aangetoond dat antistolling met een aanzienlijk lagere intensiteit (INR-bereik 1,5 - 1,9) haalbaar is en ondersteunt de veiligheid van lagere doelen bij geselecteerde patiënten bij wie de HeartMate 3 langer dan 1 jaar is geïmplanteerd zonder trombo-embolische complicaties of pomptrombose. De waargenomen resultaten waren vergelijkbaar met die met de antistollingsdoelen met hogere intensiteit en ondersteunen verder een signaal van verhoogde intrinsieke tromboseresistentie van de HM3.

Directe orale anticoagulantia (DOAC's) zijn een klasse geneesmiddelen die direct een therapeutisch effect uitoefenen op specifieke stollingsfactoren. Grofweg kunnen ze worden gecategoriseerd als directe trombineremmers (dabigatran) en factor Xa-remmers (apixaban, rivaroxaban en edoxaban) of FXai. Warfarine, dat de vitamine K-afhankelijke synthese van stollingsfactoren remt op een manier die activering van deze factoren voorkomt, heeft een grote interindividuele variatie in metabolisme en een smal therapeutisch venster, evenals zowel voedsel-geneesmiddel- als geneesmiddel-geneesmiddelinteracties; het resultaat is dat patiënten die warfarine gebruiken, regelmatig moeten worden gecontroleerd op het antistollingseffect om de veiligheid en werkzaamheid te behouden. De DOAC komt rechtstreeks in het bloed om zich te binden aan het geactiveerde doel van de stollingsfactor; ze hebben een voorspelbare farmacokinetiek, weinig interindividuele variatie in metabolisme, weinig interacties tussen geneesmiddelen en geen interacties met voedsel. De grote fase 3 RCT in zowel AF als VTE stelde zowel werkzaamheid als veiligheid vast, zonder dat monitoring nodig was. De FXai kunnen een betere antistolling bieden dan de orale directe trombineremmer vanwege hun werking eerder in de stollingscascade voorafgaand aan het genereren van trombine, wat de kans op het initiëren van de feedbackloop kan verbeteren, wat resulteert in een >1000-voudige toename van de trombineproductie. Van de bestudeerde FXai heeft apixaban de laagste mate van ernstige bloedingscomplicaties en er is niet aangetoond dat het gastro-intestinale bloedingen verhoogt. Het is ook het minst afhankelijk van de renale klaring.

Bijgevolg, met de gedocumenteerde verbeterde hemocompatibiliteit van de HeartMate 3 en het potentieel voor verminderde ernstige bloedingen met apixaban in geïndiceerde patiëntenpopulaties, geven de onderzoekers de grondgedachte dat patiënten met de HM3 klinisch in evenwicht zijn om gerandomiseerd te worden in een haalbaarheidsstudie van een nieuw antitromboticum. strategie testen van apixaban met of zonder aspirine vergeleken met de huidige zorgstandaard warfarine en aspirine in een rigoureus gestructureerd onderzoek om de veiligheid bij stabiele patiënten met het HM3-apparaat te evalueren.

Gegevens over veiligheid en werkzaamheid van Apixaban Apixaban is een DOAC die factor Xa (FXai) rechtstreeks remt in de stollingscascade. Het therapeutisch effect is consistenter en voorspelbaarder dankzij het werkingsmechanisme en het is niet onderhevig aan de nadelen die inherent zijn aan anticoagulantia met vitamine K-antagonisten (VKA).

De grondgedachte voor het gebruik van apixaban met de HeartMate 3 Er zijn tot nu toe geen onderzoeken geweest die systematisch de haalbaarheid hebben geëvalueerd van het gebruik van apixaban alleen of in combinatie met een lage dosis aspirine bij HM3-patiënten. Alle primaire klinische fase 3-onderzoeken waarin DOAC's werden beoordeeld, waren gericht op patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren of veneuze trombo-embolie met of zonder kanker. In de literatuur zijn er schaarse meldingen van apixaban-gebruik bij LVAD-patiënten als gevolg van terugkerende bloedingen of niet-naleving van warfarine. Deze onderzoeken met kleine steekproeven rapporteerden een bemoedigend laag aantal trombo-embolische voorvallen. In alle gevallen, op één na, werd aspirine onthouden vanwege de voorgeschiedenis van bloedingen. Patiënten in deze onderzoeken hadden ofwel de HeartMate II of HeartWare HVAD.

Vermindering van bloedingen en trombo-embolische voorvallen met HeartMate 3 in vergelijking met de HeartMate II werd aangetoond door de MOMENTUM 3 IDE Trial. Toch blijven bloedingscomplicaties een lastige beperking tijdens de ondersteuning en vormen ze een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopnames en morbiditeit. Onafhankelijk van elkaar vormen zowel een vermindering van het aantal ernstige bloedingen als een stabiele antistollingsintensiteit een overtuigend potentieel voordeel van een aangepaste antitrombotische strategie met een direct oraal antistollingsmiddel. Deze apixaban-geassocieerde voordelen moeten echter nog worden gevalideerd in patiënten met gevorderd hartfalen die worden ondersteund met de HeartMate 3 LVAS. Daarom is het doel van deze studie om de veiligheid en haalbaarheid van het gebruik van apixaban bij HM3-ondersteunde patiënten te beoordelen.

GEGEVENSVERZAMELING & FOLLOW-UP BEOORDELINGEN De patiënt zal bij baseline worden beoordeeld. Lactaatdehydrogenase (LDH) wordt eenmaal per week gedurende 4 weken beoordeeld, daarna eenmaal per 2 weken gedurende de volgende maand en daarna maandelijks; TTE ECHO-follow-up zal worden uitgevoerd bij baseline, na 1 maand en na 3 maanden, gevolgd tot voltooiing van de studie volgens de zorgstandaard van de locatie.