Badanie DOT HeartMate 3

HeartMate 3 (HM3) Left Ventricular Assist System (LVAS) to odśrodkowa, w pełni lewitująca magnetycznie pompa o ciągłym przepływie, zaprojektowana w celu ułatwienia hemokompatybilności poprzez zmniejszenie naprężeń ścinających na elementach krwi i zoptymalizowanie wypłukiwania pompy przez wewnętrzną pulsację.

Wieloośrodkowe badanie technologii MagLev u pacjentów poddawanych terapii mechanicznego wspomagania krążenia za pomocą HeartMate 3 (MOMENTUM 3) z 2-letnich danych wykazało brak potwierdzonej zakrzepicy pompy wymagającej wymiany pompy i wyraźne zmniejszenie częstości udarów. Na tle konwencjonalnych protokołów antykoagulacyjnych zastosowanych w badaniu, obserwowane częstości powikłań krwotocznych w HM 3 zostały zmniejszone, jednak istnieje potrzeba dalszej poprawy, ponieważ ogólna intensywność konwencjonalnej terapii przeciwzakrzepowej stanowi główną przyczynę krwawień niechirurgicznych- powiązane wyniki.

Instrukcje użytkowania (IFU) HM3 LVAS zalecają utrzymywanie pacjentów na warfarynie i aspirynie w celu długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej. Ostatnie wyniki badania pilotażowego The Minimal AnticoaGulation Evaluation To aUgment heMocompatibility (MAGENTUM 1) wykazały, że antykoagulacja o znacznie niższym natężeniu (zakres INR 1,5–1,9) jest osiągalna i potwierdza bezpieczeństwo niższych wartości docelowych u wybranych pacjentów, którym wszczepiono HeartMate 3 po upływie 1 roku bez powikłań zakrzepowo-zatorowych i zakrzepicy pompy. Obserwowane wyniki były podobne do tych z celami antykoagulacyjnymi o wyższej intensywności i dodatkowo potwierdzają sygnał zwiększonej wewnętrznej oporności na zakrzepicę HM3.

Bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC) to klasa leków, które bezpośrednio wywierają działanie terapeutyczne na określone czynniki krzepnięcia. Ogólnie można je sklasyfikować jako bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran) i inhibitory czynnika Xa (apiksaban, rywaroksaban i edoksaban) lub FXai. Warfaryna, która hamuje zależną od witaminy K syntezę czynników krzepnięcia w sposób uniemożliwiający aktywację tych czynników, charakteryzuje się dużymi międzyosobniczymi zróżnicowaniami metabolizmu i wąskim zakresem terapeutycznym, jak również interakcjami zarówno żywności, jak i leków; w rezultacie pacjenci przyjmujący warfarynę wymagają częstego monitorowania działania przeciwzakrzepowego w celu utrzymania bezpieczeństwa i skuteczności. DOAC bezpośrednio dostają się do krwi, aby związać się z docelowym aktywowanym czynnikiem krzepnięcia; mają przewidywalną farmakokinetykę, niewielkie różnice międzyosobnicze w metabolizmie, niewiele interakcji lek-lek i brak interakcji z żywnością. Duże badanie RCT fazy 3 dotyczące zarówno AF, jak i ŻChZZ wykazało zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo bez konieczności monitorowania. FXai mogą zapewniać lepsze działanie przeciwzakrzepowe niż doustny bezpośredni inhibitor trombiny ze względu na ich wcześniejsze działanie w kaskadzie krzepnięcia przed wytworzeniem trombiny, co może zmniejszać prawdopodobieństwo zainicjowania pętli sprzężenia zwrotnego skutkującej >1000-krotnym wzrostem produkcji trombiny. Spośród badanych FXai, apiksaban ma najniższy odsetek poważnych powikłań krwotocznych i nie wykazano, aby zwiększał krwawienia z przewodu pokarmowego. Ma również najmniejszą zależność od klirensu nerkowego.

W związku z tym, przy udokumentowanej zwiększonej hemokompatybilności HeartMate 3 i potencjale zmniejszenia poważnych krwawień za pomocą apiksabanu we wskazanych populacjach pacjentów, badacze przedstawiają uzasadnienie, że pacjenci z HM3 są w stanie równowagi klinicznej, aby zostać randomizowani w studium wykonalności nowego leku przeciwzakrzepowego testowanie strategii apiksabanu z aspiryną lub bez w porównaniu z obecnym standardem leczenia warfaryną i aspiryną w rygorystycznie zorganizowanym badaniu mającym na celu ocenę bezpieczeństwa stosowania urządzenia HM3 u pacjentów w stanie stabilnym.

Dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności apiksabanu Apiksaban jest DOAC, który bezpośrednio hamuje czynnik Xa (FXai) w kaskadzie krzepnięcia. Jego efekt terapeutyczny jest bardziej spójny i przewidywalny dzięki mechanizmowi działania i nie podlega wadom charakterystycznym dla antykoagulantów będących antagonistami witaminy K (VKA).

Uzasadnienie stosowania apiksabanu z HeartMate 3 Do tej pory nie przeprowadzono badań, w których systematycznie oceniano wykonalność stosowania apiksabanu w monoterapii lub w skojarzeniu z małą dawką aspiryny u pacjentów z HM3. Wszystkie podstawowe badania kliniczne III fazy oceniające DOAC koncentrowały się na pacjentach z niezastawkowym migotaniem przedsionków lub żylną chorobą zakrzepowo-zatorową z nowotworem lub bez. W piśmiennictwie istnieje niewiele doniesień o stosowaniu apiksabanu u pacjentów z LVAD z powodu nawracających krwawień lub nieprzestrzegania zaleceń dotyczących warfaryny. Te badania na małych próbach wykazały zachęcająco niski odsetek zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. We wszystkich przypadkach z wyjątkiem jednego wstrzymano podawanie aspiryny ze względu na historię krwawień. Pacjenci w tych badaniach mieli HeartMate II lub HeartWare HVAD.

W badaniu MOMENTUM 3 IDE wykazano zmniejszenie częstości krwawień i incydentów zakrzepowo-zatorowych w przypadku HeartMate 3 w porównaniu z HeartMate II. Jednak powikłania krwotoczne pozostają uciążliwym ograniczeniem podczas korzystania ze wsparcia i stanowią istotną przyczynę ponownych hospitalizacji oraz chorobowości. Niezależnie od tego, zarówno zmniejszenie częstości poważnych krwawień, jak i stabilna intensywność antykoagulacji stanowią istotną potencjalną korzyść zmodyfikowanej strategii przeciwzakrzepowej z bezpośrednim doustnym antykoagulantem. Jednak te korzyści związane z apiksabanem nadal wymagają walidacji w populacji z zaawansowaną niewydolnością serca wspieraną za pomocą HeartMate 3 LVAS. Dlatego celem tego badania jest ocena bezpieczeństwa i wykonalności stosowania apiksabanu u pacjentów wspieranych przez HM3.

ZBIERANIE DANYCH I DALSZE OCENY Pacjent zostanie oceniony na początku badania. Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) będzie oceniana raz w tygodniu przez 4 tygodnie, następnie raz na 2 tygodnie przez następny miesiąc, a następnie co miesiąc; Kontrola TTE ECHO zostanie przeprowadzona na początku badania, po 1 miesiącu i po 3 miesiącach, aż do zakończenia badania, zgodnie ze standardem opieki ośrodka.