Supplément de vitamine D à forte dose pour la prévention des symptômes aigus de type asthmatique chez les enfants d'âge préscolaire (COPSACvitd)

L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires avec une obstruction variable et réversible des voies respiratoires et une hyperréactivité des voies respiratoires. La maladie se traduit par des épisodes intermittents avec des symptômes de type asthmatique tels que des difficultés respiratoires avec respiration sifflante, dyspnée, oppression thoracique et toux. Ces épisodes surviennent en relation avec des infections des voies respiratoires supérieures, l'activité physique et peuvent être déclenchés par des allergènes en suspension dans l'air et par une charge élevée de particules dans l'environnement, y compris les polluants et la fumée de tabac. La prévalence de l'asthme a plus que doublé dans le monde occidental, ainsi que dans les sociétés qui ont embrassé le monde occidental au cours des dernières décennies. Actuellement, la moitié des jeunes enfants présentent des symptômes semblables à ceux de l'asthme, 20 % présentent des symptômes récurrents et, à l'âge scolaire, 10 % des enfants reçoivent un diagnostic d'asthme. L'asthme et les symptômes de type asthmatique sont actuellement la principale cause d'utilisation chronique de médicaments et d'hospitalisation des jeunes enfants, et ont un impact négatif majeur sur les enfants et leurs familles, et portent également un fardeau socio-économique important sur la société.

Les enfants d'âge préscolaire qui souffrent d'asthme et de symptômes pseudo-asthmatiques ont le taux le plus élevé de visites aiguës dans une clinique pour enfants par rapport aux enfants plus âgés souffrant d'asthme, et un sur trois nécessite une véritable hospitalisation à cet égard. La plupart des exacerbations aiguës avec des symptômes de type asthmatique chez les jeunes enfants sont déclenchées par des infections virales ou bactériennes des voies respiratoires supérieures, qui sont associées à une réponse plus faible aux corticostéroïdes oraux (OCS). L'OCS est actuellement l'une des rares options pour le traitement des exacerbations chez les jeunes enfants (prévention tertiaire). Les corticostéroïdes inhalés préventifs (CSI) en monothérapie ou avec l'ajout d'un antagoniste des récepteurs des leucotriènes oraux (LTRA) sont efficaces pour obtenir un contrôle quotidien des symptômes chez les enfants d'âge préscolaire souffrant d'asthme et de symptômes pseudo-asthmatiques (prévention secondaire). Cependant, jusqu'à 50% souffrent encore d'exacerbations aiguës avec des symptômes de type asthmatique qui nécessitent un traitement OCS et / ou une hospitalisation. À l'heure actuelle, il n'existe pas de directives cliniques officielles décrivant le traitement d'intensification en vue d'améliorer la prévention secondaire ; en particulier, il y a un manque d'opportunités d'intervention pour réduire la morbidité élevée associée aux symptômes aigus de type asthmatique, qui est donc une lacune majeure dans la prise en charge clinique de ce groupe d'âge d'enfants vulnérables.

Essais antérieurs avec des suppléments de vitamine D Une revue systématique avec méta-analyse de 2016, impliquant des essais cliniques contrôlés randomisés (ECR) sur la supplémentation en vitamine D pour les patients asthmatiques, a montré que la supplémentation en vitamine D réduisait de 36 % de manière significative le taux d'exacerbations aiguës nécessitant une OCS ( taux relatif (RR) 0,64, 658 adultes / 22 enfants préscolaires) et les visites aiguës à l'accueil des enfants ou les hospitalisations réelles avec 61 % (odds ratio (OR) 0,39, 664 adultes / 277 enfants scolarisés / 22 enfants préscolaires). Comme il existe peu d'ECR et qu'il y a une sous-représentation des enfants d'âge préscolaire, une grande hétérogénéité dans la dose de vitamine D et le traitement concomitant par CSI, la méta-analyse n'était pas suffisamment puissante pour examiner les différences entre les sous-groupes, en particulier chez les jeunes enfants. Par conséquent, les caractéristiques du patient telles que l'âge, le niveau initial de 25-hydroxyvitamine D sérique (25OHD), les variations génétiques du métabolisme de la vitamine D et/ou les caractéristiques du traitement telles que le plan de traitement de la vitamine D, y compris par ex. l'utilisation d'un bolus par rapport à l'absence de bolus, la durée du traitement et la forme d'administration influencent l'ampleur de l'effet positif de la vitamine D sur les symptômes aigus de type asthmatique.

Des ECR pédiatriques ont ensuite été réalisés, mais aucun n'a inclus d'enfants d'âge préscolaire. Actuellement, il existe 7 études pédiatriques publiées avec relativement peu de participants à l'essai inclus (n = 22-430). Dans les ECR actuellement publiés, il n'y en a qu'un où les enfants inclus sont d'âge préscolaire, qui est une étude pilote sur la sécurité du traitement à la vitamine D de l'asthme aigu d'origine virale (DIVA). Dans l'étude pilote DIVA, 22 enfants d'âge préscolaire ont été randomisés pour recevoir un bolus oral de vitamine D de 100 000 unités internationales (UI) (~ 250 μg) plus 400 UI/jour (~ 10 μg/jour) pendant 6 mois ou un placebo. Le traitement était sûr et a entraîné une augmentation significative de la 25OHD sérique à un niveau> 75 nmol / L. Cependant, l'étude n'avait pas assez de puissance pour montrer une différence dans les visites médicales aiguës en fonction des symptômes aigus de type asthmatique. Hormis le soi-disant DIVA RCT (NCT03365687), il n'y a pas d'autres ECR enregistrés concernant la supplémentation en vitamine D pour les enfants d'âge préscolaire présentant des symptômes aigus de type asthme enregistrés sur clinictrials.gov. Par conséquent, il est nécessaire de mener une étude incluant des enfants d'âge préscolaire suffisamment puissants pour montrer si la supplémentation en vitamine D améliore la prévention secondaire des symptômes aigus de type asthmatique en réduisant le nombre d'exacerbations et le besoin d'OCS et / ou d'hospitalisation, indépendamment de taux sériques de base de 25OHD.

Mécanismes potentiels de la vitamine D dans les symptômes aigus de type asthmatique Il est important d'étudier les mécanismes d'action potentiels du rôle protecteur éventuel de la vitamine D contre les symptômes aigus de type asthmatique. Ceux-ci peuvent dépendre de phénotypes d'asthme spécifiques où la supplémentation en vitamine D est plus efficace. Une analyse de sous-groupe d'une méta-analyse de 2017 des données individuelles des participants de 25 ECR a montré que la supplémentation en vitamine D réduisait de manière significative le risque d'infections aiguës des voies respiratoires supérieures de 40 % (OR 0,60 ; 513 enfants) dans un groupe d'enfants âgés de 1 à 16 ans. années. Cela peut suggérer que la supplémentation en vitamine D en particulier peut avoir un effet bénéfique sur la prévention secondaire chez les enfants d'âge préscolaire, les infections respiratoires étant la principale cause d'exacerbations aiguës avec des symptômes de type asthmatique. La vitamine D coordonne les fonctions du système immunitaire à la fois en induisant et en inhibant l'inflammation ainsi qu'en modulant les effets inflammatoires et anti-inflammatoires des cellules du système immunitaire. Dans la plupart des tissus exposés à une infection ou à un allergène, l'expression de l'enzyme CYP27B1, qui convertit la 25OHD en 1,25-dihydroxyvitamine D active, est induite. La 1,25-dihydroxyvitamine D active se lie au récepteur de la vitamine D (VDR), qui régule la transcription de nombreux gènes, dont plusieurs associés aux cellules musculaires lisses des bronches, ce qui peut expliquer l'association observée entre la 25OHD sérique et la réactivité des voies respiratoires . Une étude portant sur un groupe de patients similaire de nourrissons présentant des symptômes d'asthme aigu a révélé que l'expression génique était associée aux niveaux de vitamine D et était un prédicteur d'asthme ultérieur, soutenant l'hypothèse que la vitamine D joue un rôle dans l'asthme à cet âge et que l'expression génique peut être un biomarqueur important de l'effet du traitement. Un effet immunomodulateur et synergique de la vitamine D sur la réponse au traitement des CSI et donc sur l'inflammation des voies respiratoires peut également être présent, ce qui est étayé par des études observationnelles.

L'état de santé osseuse s'améliore lorsque la 25OHD sérique est > 75 nmol/L, ce qui équivaut à un statut suffisant en vitamine D. Cependant, le seuil de 25OHD pour une fonction immunologique, anti-inflammatoire et respiratoire optimale est inconnu, mais il est susceptible d'être plus élevé. De plus, la variation génétique du gène GC, qui code pour la protéine de liaison de la vitamine D, joue un rôle dans le niveau de 25OHD dans le sang, qui joue ainsi un rôle dans la quantité de vitamine D disponible dans le tissu cible. La recherche sur les niveaux de vitamine D et l'impact des processus immunologiques et inflammatoires augmentera la compréhension des mécanismes d'action sur les symptômes aigus de type asthmatique.