SBRT dans le cancer du sein précoce chez les femmes âgées

Le cancer du sein est le diagnostic de cancer le plus courant chez les femmes; avec le vieillissement de la population, ce diagnostic peut augmenter chez les patients de 75 ans ou plus.

Selon les données d'AIRTUM, 22% des nouveaux cas de cancer du sein et 14% des décès par cancer du sein sont attendus chez les femmes de plus de 70 ans.

La chirurgie est l'étalon-or du traitement du cancer du sein, mais l'âge avancé et la comorbidité liée à l'âge pourraient réduire la capacité d'une approche chirurgicale.

Au Royaume-Uni, on estime que plus de 40 % des femmes âgées ne recevront pas de traitement chirurgical pour une tumeur du sein, alors que l'hormonothérapie seule est fréquemment proposée. Ce traitement est connu sous le nom d'hormonothérapie primaire.

Dans notre pays, les recommandations de l'AIOM privilégient l'hormonothérapie seule chez les femmes de plus de 70 ans avec des tumeurs ER-positives au lieu de la résection chirurgicale, soulignant même l'importance du traitement local.

Parmi les méthodes non chirurgicales pour traiter le cancer du sein, l'ablation par radiofréquence et les ultrasons focalisés ont été étudiées, mais elles ne sont pas largement disponibles à l'heure actuelle.

La radiothérapie a été utilisée pour traiter des patientes atteintes d'un cancer du sein inopérable, mais la plupart de ces traitements étaient palliatifs.

Il existe des données cliniques limitées soutenant l'utilisation de la radiothérapie fractionnée conventionnelle définitive et plus spécifiquement la radiothérapie corporelle ablative stéréotaxique dans le cancer du sein.

Une étude collaborative entre l'Institut Gustave-Roussy et l'hôpital Princess Margaret a revu l'utilisation de la radiothérapie seule comme traitement définitif du cancer du sein.

Les patients qui avaient une maladie inopérable ou qui ne pouvaient pas subir une anesthésie générale ont reçu une radiothérapie hypofractionnée définitive (40Gy en 16 fractions, 45Gy en 20 fractions ou 45Gy en 18 fractions). Cette étude rétrospective a montré que la dose tumorale était un facteur hautement significatif pour le contrôle local, avec des taux très faibles de complications invalidantes à 10 ans.

Van Limbergen et al. ont également réalisé une analyse rétrospective de 221 patientes atteintes d'un cancer du sein Tis-T3N0-1 traitées par radiothérapie seule.

Le risque de récidive locale était significativement associé à la taille de la tumeur, à l'âge, à la dose de rayonnement et à la durée du rayonnement. Ils ont conclu que les doses nécessaires pour fournir un contrôle local similaire à une combinaison de chirurgie et de radiothérapie sont supérieures de 10 Gy pour les tumeurs T1 et de 35 Gy pour les tumeurs T2.

Malheureusement, des doses plus élevées peuvent entraîner une détérioration des résultats esthétiques. Van Limbergen et al ont examiné 161 patients, et ceux qui ont reçu une dose supérieure à 75 Gy ont enregistré de très mauvais résultats esthétiques chez plus de 30 % des patients ; si la dose totale était supérieure à 80 Gy, seuls 15 % des patients ont rapporté de bons résultats esthétiques.

Il est important de se rappeler que ces articles datent de plus de 25 ans, utilisent des techniques de radiothérapie plus anciennes et des champs de traitement plus vastes.

Avec le développement des techniques modernes de radiothérapie et l'adoption de la radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT), les doses tumoricides sont délivrées sans complications graves.

La SBRT est un traitement anticancéreux non invasif à visée ablative délivré avec des faisceaux de rayonnement hautement focalisés et précis pour quelques fractions (généralement 3 à 5 fractions).

De nombreux essais ont établi l'innocuité et l'efficacité de la SBRT dans plusieurs sites d'organes, notamment les poumons, le foie, la colonne vertébrale, la prostate et le pancréas.

La SBRT est en fait partagée comme traitement standard dans les tumeurs pulmonaires inopérables : Timmerman et al. a publié l'un des premiers essais SBRT extracrâniens sur son utilisation dans le cancer du poumon à un stade précoce, démontrant d'excellents taux de contrôle local et effets secondaires.

La SBRT offre également un traitement alternatif non invasif pour les patients présentant des métastases hépatiques, qui ne sont pas candidats à une résection chirurgicale.

Le groupe de Stanford a initialement établi l'innocuité de la fraction unique de SBRT chez 6 patients atteints d'un cancer du pancréas localement avancé, puis une étude de phase II multi-institutionnelle, rapportée par Herman et al. a démontré une efficacité équivalente en absence de progression locale sur 1 an avec un profil de toxicité acceptable chez 49 patients atteints de LAPC traités avec 5 fractions de SBRT après la gemcitabine.

L'essai scandinave HYPO-RT-PC a montré la non-infériorité par rapport à la radiothérapie conventionnelle fractionnée pour la radiothérapie ultra-hypofractionnée du cancer de la prostate à risque intermédiaire à élevé en ce qui concerne la survie sans échec avec une toxicité tardive similaire dans les deux groupes.

À ce jour, le SABR à la tumeur primaire dans le traitement du cancer du sein a été principalement étudié en situation néoadjuvante et adjuvante. Bondiau et al. ont mené une étude de phase I impliquant 25 patients afin de déterminer la dose maximale tolérable de SBRT concomitante à une chimiothérapie néoadjuvante avant la chirurgie. Trente-six pour cent des patients ont eu une réponse pathologique complète, avec le taux le plus élevé (67 %) au niveau de dose de 25,5 Gy en 3 fractions consécutives. Cependant, la dose maximale tolérée n'a pas été atteinte (niveau de dose le plus élevé 31,5 en 3 fractions consécutives) car le groupe a constaté que les toxicités précoces liées au SABR étaient rares. Dans d'autres études également, la toxicité était limitée.

Les premières études SBRT dans la prise en charge du cancer du sein à un stade précoce étaient des études postopératoires. La SBRT a été utilisée soit comme un coup de pouce, soit pour une radiothérapie partielle accélérée du sein. L'âge n'était pas un critère d'exclusion, mais l'âge moyen était inférieur à 65 ans. La proportion de patients âgés de plus de 65 ans n'a pas été donnée. La SBRT n'a pas encore été étudiée spécifiquement chez les patients âgés qui, paradoxalement, ont le plus souvent des tumeurs avec de meilleurs facteurs histopronostiques que les femmes plus jeunes.

Au lieu de cela, le rôle de la SBRT en tant que thérapie ablative définitive dans le cancer du sein est moins pris en compte et il n'y a pas d'études prospectives.

Ainsi, chez les patients âgés (plus de 75 ans) éligibles à l'hormonothérapie seule et inaptes à la chirurgie, la SBRT pourrait améliorer le contrôle locorégional par un traitement court et très efficace sans aucune interruption du traitement systémique.

Le but de cet essai est d'évaluer la toxicité dose-limitante de la SBRT chez les patients âgés choisis pour recevoir une hormonothérapie uniquement pour le cancer du sein.