SBRT nel carcinoma mammario in fase iniziale nelle donne anziane

Il cancro al seno è la diagnosi di cancro più comune nelle donne; con l'invecchiamento della popolazione, questa diagnosi può aumentare nei pazienti di età pari o superiore a 75 anni.

Secondo i dati AIRTUM, il 22% dei nuovi casi di tumore al seno e il 14% dei decessi per tumore al seno sono previsti nelle donne di età superiore ai 70 anni.

La chirurgia è il gold standard del trattamento per il cancro al seno, ma l'età avanzata e la comorbilità correlata all'età potrebbero ridurre la capacità di un approccio chirurgico.

Nel Regno Unito, si stima che oltre il 40% delle donne anziane non riceverà un trattamento chirurgico per tumore al seno, mentre spesso viene offerta la sola terapia endocrina. Questo trattamento è noto come terapia endocrina primaria.

Nel nostro Paese le linee guida AIOM favoriscono la sola terapia endocrina nelle donne over 70 con tumori ER-positivi al posto della resezione chirurgica, sottolineando anche l'importanza del trattamento locale.

Tra i metodi non chirurgici per il trattamento del cancro al seno, sono stati studiati l'ablazione con radiofrequenza e gli ultrasuoni focalizzati, ma al momento non sono ampiamente disponibili.

La radioterapia è stata utilizzata per trattare pazienti con carcinoma mammario inoperabile, ma la maggior parte di questi trattamenti erano palliativi.

Esistono dati clinici limitati a sostegno dell'uso della radioterapia definitiva convenzionalmente frazionata e più specificamente della radioterapia corporea ablativa stereotassica nel carcinoma mammario.

Uno studio in collaborazione tra l'Istituto Gustave-Roussy e il Princess Margaret Hospital ha riesaminato l'uso della sola radioterapia come trattamento definitivo del cancro al seno.

I pazienti con malattia inoperabile o che non erano in grado di sottoporsi ad anestesia generale hanno ricevuto radioterapia ipofrazionata definitiva (40Gy in 16 frazioni, 45Gy in 20 frazioni o 45Gy in 18 frazioni). Questo studio retrospettivo ha dimostrato che la dose del tumore è un fattore altamente significativo per il controllo locale, con tassi molto bassi di complicanze invalidanti a 10 anni.

Van Limbergen et al. ha anche eseguito un'analisi retrospettiva di 221 pazienti con carcinoma mammario Tis-T3N0-1 trattate con la sola radioterapia.

Il rischio di recidiva locale era significativamente associato alla dimensione del tumore, all'età, alla dose di radiazioni e alla durata della radiazione. Hanno concluso che le dosi necessarie per fornire un controllo locale simile a una combinazione di chirurgia e radiazioni sono 10 Gy più alte per i tumori T1 e 35 Gy più alte per i tumori T2.

Sfortunatamente, dosi più elevate possono comportare un peggioramento dei risultati estetici. Van Limbergen et al hanno esaminato 161 pazienti e quelli che hanno ricevuto una dose superiore a 75 Gy hanno registrato risultati estetici molto scarsi in oltre il 30% dei pazienti; se la dose totale era fino a 80 Gy solo il 15% dei pazienti riportava buoni risultati estetici.

È importante ricordare che questi documenti hanno più di 25 anni, utilizzano tecniche di radioterapia più vecchie e campi di trattamento più ampi.

Con lo sviluppo delle moderne tecniche di radioterapia e l'adozione della radioterapia stereotassica corporea (SBRT), le dosi tumoricide vengono somministrate senza gravi complicazioni.

SBRT è un trattamento del cancro non invasivo con intento ablativo erogato con fasci di radiazioni altamente focalizzati e accurati per poche frazioni (generalmente 3-5 frazioni).

Molti studi hanno stabilito la sicurezza e l'efficacia della SBRT in più siti di organi tra cui polmone, fegato, colonna vertebrale, prostata e pancreas.

La SBRT è attualmente condivisa come trattamento standard nei tumori polmonari inoperabili: Timmerman et al. ha pubblicato uno dei precedenti studi SBRT extracranici sul suo utilizzo nel cancro del polmone in fase iniziale, dimostrando eccellenti tassi di controllo locale ed esiti di effetti collaterali.

La SBRT offre anche un trattamento alternativo non invasivo per i pazienti con metastasi epatiche, che non sono candidati alla resezione chirurgica.

Il gruppo di Stanford ha inizialmente stabilito la sicurezza della SBRT a frazione singola in 6 pazienti con carcinoma pancreatico localmente avanzato, successivamente uno studio multi-istituzionale di fase II, riportato da Herman et al. ha dimostrato un'efficacia equivalente nella libertà di progressione locale a 1 anno con un profilo di tossicità accettabile in 49 pazienti con LAPC trattati con 5 frazioni SBRT dopo gemcitabina.

Lo studio scandinavo HYPO-RT-PC ha mostrato la non inferiorità rispetto alla radioterapia frazionata convenzionalmente per la radioterapia ultra-ipofrazionata per il carcinoma della prostata a rischio da intermedio ad alto per quanto riguarda la sopravvivenza libera da fallimento con tossicità tardiva simile in entrambi i gruppi.

Ad oggi, la SABR al tumore primario nel trattamento del carcinoma mammario è stata studiata principalmente in ambito neoadiuvante e adiuvante. Bondiau et al. ha condotto uno studio di fase I che ha coinvolto 25 pazienti per determinare la dose massima tollerabile di SBRT in concomitanza con la chemioterapia neoadiuvante prima dell'intervento chirurgico. Il 36% dei pazienti ha avuto una risposta patologica completa, con il tasso più alto (67%) a un livello di dose di 25,5 Gy in 3 frazioni consecutive. Tuttavia, la dose massima tollerata non è stata raggiunta (livello di dose più alto 31,5 in 3 frazioni consecutive) poiché il gruppo ha riscontrato che le tossicità precoci correlate al SABR erano rare. Anche in altri studi la tossicità è risultata limitata.

I primi studi SBRT nella gestione del carcinoma mammario in stadio iniziale sono stati studi post-operatori. SBRT è stato utilizzato come boost o per la radioterapia parziale accelerata del seno. L'età non era un criterio di esclusione, ma l'età media era inferiore a 65 anni. La percentuale di pazienti di età >65 anni non è stata fornita. La SBRT non è stata ancora studiata specificamente nei pazienti anziani che paradossalmente hanno più spesso tumori con fattori istoprognostici migliori rispetto alle donne più giovani.

Invece, il ruolo della SBRT come terapia ablativa definitiva nel carcinoma mammario è meno considerato e non ci sono studi prospettici.

Pertanto, nei pazienti anziani (oltre i 75 anni) idonei alla sola terapia ormonale e non idonei alla chirurgia, la SBRT potrebbe migliorare il controllo locoregionale mediante un trattamento breve e altamente efficace senza alcuna interruzione del trattamento sistemico.

Lo scopo di questo studio è valutare la tossicità dose-limitante per SBRT in pazienti anziane scelte per ricevere la terapia ormonale solo per il cancro al seno.