SBRT a korai emlőrákban idős nőknél

Az emlőrák a leggyakoribb rákdiagnózis nőknél; a népesség elöregedésével ez a diagnózis fokozódhat a 75 éves vagy idősebb betegeknél.

Az AIRTUM adatai szerint az új emlőrákos esetek 22%-a és az emlőrák okozta halálozás 14%-a várható 70 év feletti nőknél.

A műtét az emlőrák kezelésének arany standardja, de az előrehaladott életkor és az életkorral összefüggő komorbiditás csökkentheti a sebészi megközelítés lehetőségét.

Az Egyesült Királyságban a becslések szerint az idősebb nők több mint 40%-a nem kap sebészeti kezelést emlődaganat miatt, miközben gyakran kínálnak önmagában endokrin terápiát. Ez a kezelés elsődleges endokrin terápiaként ismert.

Hazánkban az AIOM irányelvei kizárólag az endokrin terápiát részesítik előnyben a 70 év feletti ER-pozitív daganatos nőknél a műtéti reszekció helyett, még a helyi kezelés fontosságát is hangsúlyozva.

A mellrák kezelésének nem sebészeti módszerei közül a rádiófrekvenciás ablációt és a fókuszált ultrahangot vizsgálták, de ezek jelenleg nem állnak széles körben.

Sugárterápiát alkalmaztak inoperábilis emlőrákos betegek kezelésére, de ezeknek a kezeléseknek a többsége palliatív volt.

Korlátozott klinikai adatok állnak rendelkezésre, amelyek alátámasztják a végleges, hagyományosan frakcionált sugárterápia és pontosabban a sztereotaktikus ablatív testsugárterápia alkalmazását emlőrákban.

A Gustave-Roussy Intézet és a Princess Margaret Kórház közötti együttműködési tanulmány áttekintette a sugárterápia önmagában történő alkalmazását a mellrák végleges kezelésében.

Az inoperábilis betegségben szenvedő, illetve az általános érzéstelenítésben nem részesült betegek definitív hipofrakcionált sugárkezelésben részesültek (40 Gy 16 frakcióban, 45 Gy 20 frakcióban vagy 45 Gy 18 frakcióban). Ez a retrospektív vizsgálat kimutatta, hogy a tumordózis rendkívül jelentős tényező a helyi kontrollban, és nagyon alacsony volt a rokkantsági szövődmények aránya 10 év után.

Van Limbergen et al. retrospektív elemzést is végzett 221 Tis-T3N0-1 emlőrákos, csak sugárkezeléssel kezelt betegen.

A lokális kiújulás kockázata szignifikánsan összefüggött a daganat méretével, életkorával, sugárdózisával és a besugárzás hosszával. Arra a következtetésre jutottak, hogy a műtét és a sugárzás kombinációjához hasonló helyi kontroll biztosításához szükséges dózisok 10 Gy-vel magasabbak T1 daganatok esetén, és 35 Gy-vel magasabbak T2 daganatok esetén.

Sajnos a nagyobb dózisok rosszabb kozmetikai eredményeket eredményezhetnek. Van Limbergen és munkatársai 161 beteget vizsgáltak meg, és azok, akik 75 Gy-nál nagyobb dózist kaptak, a betegek több mint 30%-ánál nagyon rossz kozmetikai eredményeket észleltek; ha az összdózis 80Gy-ig terjedt, a betegek mindössze 15%-a számolt be jó kozmetikai eredményekről.

Fontos megjegyezni, hogy ezek a papírok több mint 25 évesek, régebbi sugárterápiás technikákat és nagyobb kezelési területeket használnak.

A modern sugárterápiás technikák fejlődésével és a sztereotaktikus testsugárterápia (SBRT) bevezetésével a daganatölő dózisok súlyos szövődmények nélkül kerülnek beadásra.

Az SBRT egy non-invazív rákkezelés ablatív szándékkal, amelyet erősen fókuszált és pontos sugárnyalábokkal végeznek néhány töredékig (általában 3-5 frakció).

Számos vizsgálat igazolta az SBRT biztonságosságát és hatásosságát több szervben, beleértve a tüdőt, a májat, a gerincet, a prosztatát és a hasnyálmirigyet.

Az SBRT-t tulajdonképpen standard kezelésként használják inoperábilis tüdődaganatok esetén: Timmerman et al. közzétette az egyik korábbi extracranialis SBRT-vizsgálatot a korai stádiumú tüdőrákban való alkalmazásáról, amely kiváló helyi kontrollarányt és mellékhatásokat mutatott be.

Az SBRT nem invazív alternatív kezelést is kínál olyan májmetasztázisokkal rendelkező betegek számára, akik nem esnek műtéti reszekcióra.

A Stanford-csoport kezdetben 6, lokálisan előrehaladott hasnyálmirigyrákban szenvedő betegnél állapította meg az egyfrakciós SBRT biztonságosságát, ezt követően egy több intézményre kiterjedő II. fázisú vizsgálatot végeztek, Herman és mtsai. 49 LAPC-ben szenvedő betegnél, akiket gemcitabint követően 5 frakcióval kezeltek SBRT-vel, egyenértékű hatékonyságot mutatott ki 1 éves lokális progressziómentesség mellett, elfogadható toxicitási profillal.

A skandináv HYPO-RT-PC vizsgálat nem rosszabb, mint a hagyományos frakcionált sugárterápia a közepestől a magas kockázatú prosztatarák ultrahipofrakcionált sugárterápiájához képest a sikertelen túlélés tekintetében, hasonló késői toxicitás mellett mindkét csoportban.

Eddig az emlőrák kezelésében az elsődleges daganatok SABR-jét főként neoadjuváns és adjuváns környezetben vizsgálták. Bondiau et al. fázisú vizsgálatot végzett 25 beteg bevonásával, hogy meghatározza az SBRT maximális tolerálható dózisát a műtét előtt neoadjuváns kemoterápiával egyidejűleg. A betegek 36 százalékánál volt patológiás teljes válasz, a legmagasabb arányban (67%) 25,5 Gy dózisszint mellett 3 egymást követő frakcióban. A maximális tolerált dózist azonban nem érték el (a legmagasabb dózisszint 31,5 3 egymást követő frakcióban), mivel a csoport azt találta, hogy a korai SABR-hez kapcsolódó toxicitás ritka. Más vizsgálatokban is korlátozott volt a toxicitás.

Az első SBRT-vizsgálatok a korai stádiumú emlőrák kezelésében posztoperatív vizsgálatok voltak. Az SBRT-t vagy fokozásként, vagy gyorsított részleges emlősugárterápiára alkalmazták. Az életkor nem volt kizáró feltétel, de az átlagéletkor 65 év alatti volt. A 65 év feletti betegek arányát nem közölték. Az SBRT-t még nem vizsgálták kifejezetten idős betegeknél, akiknek paradox módon leggyakrabban jobb hisztoprognosztikus faktorokkal rendelkező daganatai vannak, mint a fiatalabb nőknél.

Ehelyett kevésbé veszik figyelembe az SBRT szerepét az emlőrák végleges ablatív terápiájaként, és nincsenek prospektív tanulmányok.

Ezért a csak hormonterápiára alkalmas és műtétre alkalmatlan idős (75 év feletti) betegeknél az SBRT rövid és rendkívül hatékony kezeléssel javíthatja a lokoregionális kontrollt a szisztémás kezelés megszakítása nélkül.

Ennek a vizsgálatnak a célja az SBRT dóziskorlátozó toxicitásának értékelése olyan idős betegeknél, akiket csak mellrák miatt választottak hormonterápiára.