SBRT i tidlig brystkreft hos eldre kvinner

Brystkreft er den vanligste kreftdiagnosen hos kvinner; med aldring av befolkningen kan denne diagnosen øke hos 75 år eller eldre pasienter.

I følge AIRTUM-data forventes 22 % av nye tilfeller av brystkreft og 14 % av dødsfall av brystkreft hos kvinner over 70 år.

Kirurgi er gullstandarden for behandling av brystkreft, men høy alder og aldersrelatert komorbiditet kan redusere muligheten for en kirurgisk tilnærming.

I Storbritannia anslås det at over 40 % av eldre kvinner ikke vil motta kirurgisk behandling for brystsvulst, mens endokrin terapi alene tilbys ofte. Denne behandlingen er kjent som primær endokrin terapi.

I vårt land favoriserer AIOM-retningslinjene endokrin terapi alene hos kvinner over 70 år med ER-positive svulster i stedet for kirurgisk reseksjon, og understreker til og med viktigheten av lokal behandling.

Blant ikke-kirurgiske metoder for å behandle brystkreft, har radiofrekvensablasjon og fokusert ultralyd blitt undersøkt, men de er ikke allment tilgjengelige for øyeblikket.

Strålebehandling har blitt brukt til å behandle pasienter med inoperabel brystkreft, men de fleste av disse behandlingene var palliative.

Det er begrensede kliniske data som støtter bruken av definitiv konvensjonelt fraksjonert strålebehandling og mer spesifikt stereotaktisk ablativ kroppsstrålebehandling ved brystkreft.

En samarbeidsstudie mellom Gustave-Roussy Institute og Princess Margaret Hospital gjennomgikk bruken av strålebehandling alene som definitiv brystkreftbehandling.

Pasienter som hadde inoperabel sykdom eller som ikke var i stand til å gjennomgå generell anestesi, fikk definitiv hypofraksjonert strålebehandling (40Gy i 16 fraksjoner, 45Gy i 20 fraksjoner eller 45Gy i 18 fraksjoner). Denne retrospektive studien viste at tumordose var en svært signifikant faktor for lokal kontroll, med svært lave forekomster av invalidiserende komplikasjoner etter 10 år.

Van Limbergen et al. utførte også en retrospektiv analyse av 221 pasienter med Tis-T3N0-1 brystkreft behandlet med strålebehandling alene.

Risikoen for lokalt residiv var signifikant assosiert med tumorstørrelse, alder, stråledose og strålingslengde. De konkluderte med at doser som trengs for å gi lokal kontroll som ligner en kombinasjon av kirurgi og stråling er 10 Gy høyere for T1-svulster og 35Gy høyere for T2-svulster.

Dessverre kan høyere doser føre til forverrede kosmetiske utfall. Van Limbergen et al gjennomgikk 161 pasienter, og de som fikk doser høyere enn 75Gy registrerte svært dårlige kosmetiske resultater hos mer enn 30 % av pasientene; hvis totaldosen var opp til 80Gy rapporterte bare 15 % av pasientene gode kosmetiske resultater.

Det er viktig å huske at disse papirene er mer enn 25 år gamle, ved bruk av eldre strålebehandlingsteknikker og større behandlingsfelt.

Med utviklingen av moderne strålebehandlingsteknikker, og innføringen av Stereotactic Body RadioTherapy (SBRT) leveres tumoricidale doser uten alvorlige komplikasjoner.

SBRT er en ikke-invasiv kreftbehandling med ablativ hensikt levert med svært fokuserte og nøyaktige strålingsstråler for få fraksjoner (vanligvis 3-5 fraksjoner).

Mange studier etablerte sikkerheten og effekten av SBRT på flere organsteder, inkludert lunge, lever, ryggrad, prostata og bukspyttkjertel.

SBRT er faktisk delt som standardbehandling ved inoperable lungetumorer: Timmerman et al. publiserte en av de tidligere ekstrakranielle SBRT-forsøkene om bruk i tidlig stadium av lungekreft, og demonstrerte utmerkede lokale kontrollrater og bivirkninger.

SBRT tilbyr også en ikke-invasiv alternativ behandling for pasienter med levermetastaser, som ikke er kandidater for kirurgisk reseksjon.

Stanford-gruppen etablerte først sikkerheten til enkeltfraksjon SBRT hos 6 pasienter med lokalt avansert kreft i bukspyttkjertelen, deretter en multiinstitusjonell fase II-studie, rapportert av Herman et al. demonstrerte tilsvarende effekt i 1-års lokal progresjonsfrihet med akseptabel toksisitetsprofil hos 49 pasienter med LAPC behandlet med 5 fraksjoner SBRT etter gemcitabin.

Den skandinaviske HYPO-RT-PC-studien viste non-inferiority til konvensjonell fraksjonert strålebehandling for ultrahypofraksjonert strålebehandling for middels til høy risiko for prostatakreft angående sviktfri overlevelse med lignende sen toksisitet i begge grupper.

Til dags dato har SABR til primærtumor i brystkreftbehandling hovedsakelig blitt undersøkt i neoadjuvant og adjuvant setting. Bondiau et al. gjennomførte en fase I-studie som involverte 25 pasienter for å bestemme den maksimale tolerable dosen av SBRT samtidig med neoadjuvant kjemoterapi før operasjon. Trettiseks prosent av pasientene hadde en patologisk fullstendig respons, med den høyeste frekvensen (67 %) ved dosenivå på 25,5 Gy i 3 påfølgende fraksjoner. Den maksimale tolererte dosen ble imidlertid ikke nådd (høyeste dosenivå 31,5 i 3 påfølgende fraksjoner) da gruppen fant at tidlige SABR-relaterte toksisiteter var sjeldne. Også i andre studier var toksisiteten begrenset.

De første SBRT-studiene i behandlingen av tidlig stadium av brystkreft var postoperative studier. SBRT ble brukt enten som et løft eller for akselerert delvis bryststrålebehandling. Alder var ikke et eksklusjonskriterium, men gjennomsnittsalder var under 65 år. Andelen pasienter i alderen >65 år ble ikke oppgitt. SBRT er ennå ikke studert spesifikt hos eldre pasienter som paradoksalt nok oftest har svulster med bedre histoprognostiske faktorer enn yngre kvinner.

I stedet er SBRTs rolle som en definitiv ablativ terapi ved brystkreft mindre vurdert, og det er ingen prospektive studier.

Derfor, hos eldre pasienter (over 75 år) som kun er kvalifisert for hormonbehandling og uegnet for kirurgi, kan SBRT forbedre lokoregional kontroll ved hjelp av en kort og svært effektiv behandling uten avbrudd i systemisk behandling.

Målet med denne studien er å evaluere dosebegrensende toksisitet for SBRT hos eldre pasienter valgt til å motta hormonbehandling kun for brystkreft.