SBRT no Câncer de Mama Inicial em Mulheres Idosas

O câncer de mama é o diagnóstico de câncer mais comum em mulheres; com o envelhecimento da população, esse diagnóstico pode aumentar em pacientes com 75 anos ou mais.

Segundo dados da AIRTUM, 22% dos novos casos de câncer de mama e 14% das mortes por câncer de mama são esperados em mulheres com mais de 70 anos.

A cirurgia é o padrão ouro de tratamento para o câncer de mama, mas a idade avançada e comorbidades relacionadas à idade podem reduzir a capacidade de uma abordagem cirúrgica.

No Reino Unido, estima-se que mais de 40% das mulheres idosas não receberão tratamento cirúrgico para tumor de mama, enquanto a terapia endócrina sozinha é frequentemente oferecida. Este tratamento é conhecido como terapia endócrina primária.

Em nosso meio, as diretrizes da AIOM favorecem a terapia endócrina isolada em mulheres com mais de 70 anos com tumores ER-positivos em vez de ressecção cirúrgica, enfatizando ainda a importância do tratamento local.

Entre os métodos não cirúrgicos para tratar o câncer de mama, a ablação por radiofrequência e o ultrassom focalizado têm sido investigados, mas não estão amplamente disponíveis no momento.

A radioterapia tem sido usada para tratar pacientes com câncer de mama inoperável, mas a maioria desses tratamentos foi paliativa.

Existem dados clínicos limitados que suportam o uso de radioterapia fracionada convencionalmente definitiva e, mais especificamente, radioterapia corporal ablativa estereotáxica no câncer de mama.

Um estudo colaborativo entre o Instituto Gustave-Roussy e o Hospital Princess Margaret revisou o uso da radioterapia isoladamente como tratamento definitivo do câncer de mama.

Os pacientes com doença inoperável ou que não puderam ser submetidos à anestesia geral receberam radioterapia hipofracionada definitiva (40Gy em 16 frações, 45Gy em 20 frações ou 45Gy em 18 frações). Este estudo retrospectivo demonstrou que a dose tumoral é um fator altamente significativo para o controle local, com taxas muito baixas de complicações incapacitantes em 10 anos.

Van Limbergen et ai. também realizaram uma análise retrospectiva de 221 pacientes com câncer de mama Tis-T3N0-1 tratadas apenas com radioterapia.

O risco de recorrência local foi significativamente associado ao tamanho do tumor, idade, dose de radiação e duração da radiação. Eles concluíram que as doses necessárias para fornecer controle local semelhante a uma combinação de cirurgia e radiação são 10 Gy maiores para tumores T1 e 35 Gy maiores para tumores T2.

Infelizmente, doses mais altas podem resultar em resultados cosméticos piores. Van Limbergen et al revisaram 161 pacientes, e aqueles que receberam dose superior a 75Gy registraram resultados cosméticos muito ruins em mais de 30% dos pacientes; se a dose total fosse de até 80Gy, apenas 15% dos pacientes relataram bons resultados cosméticos.

É importante lembrar que esses trabalhos têm mais de 25 anos, utilizando técnicas de radioterapia mais antigas e campos de tratamento maiores.

Com o desenvolvimento de técnicas modernas de radioterapia e a adoção da Radioterapia Corporal Estereotáxica (SBRT), doses tumoricidas são administradas sem complicações graves.

SBRT é um tratamento de câncer não invasivo com intenção ablativa entregue com feixes de radiação altamente focados e precisos para poucas frações (geralmente 3-5 frações).

Muitos estudos estabeleceram a segurança e a eficácia do SBRT em vários órgãos, incluindo pulmão, fígado, coluna vertebral, próstata e pâncreas.

A SBRT é, na verdade, compartilhada como tratamento padrão em tumores pulmonares inoperáveis: Timmerman et al. publicaram um dos primeiros ensaios de SBRT extracraniana sobre seu uso no câncer de pulmão em estágio inicial, demonstrando excelentes taxas de controle local e resultados de efeitos colaterais.

A SBRT também oferece um tratamento alternativo não invasivo para pacientes com metástases hepáticas, que não são candidatos à ressecção cirúrgica.

O grupo de Stanford estabeleceu inicialmente a segurança da SBRT de fração única em 6 pacientes com câncer pancreático localmente avançado, posteriormente um estudo multi-institucional de fase II, relatado por Herman et al. demonstrou eficácia equivalente na liberdade de progressão local de 1 ano com perfil de toxicidade aceitável em 49 pacientes com LAPC tratados com 5 frações SBRT após gemcitabina.

O estudo escandinavo HYPO-RT-PC mostrou não inferioridade à radioterapia convencionalmente fracionada para radioterapia ultra-hipofracionada para câncer de próstata de risco intermediário a alto em relação à sobrevida livre de falha com toxicidade tardia semelhante em ambos os grupos.

Até o momento, o SABR para tumor primário no tratamento do câncer de mama tem sido investigado principalmente em cenários neoadjuvantes e adjuvantes. Bondiau et ai. conduziram um estudo de Fase I envolvendo 25 pacientes para determinar a dose máxima tolerável de SBRT concomitante com quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia. Trinta e seis por cento dos pacientes tiveram uma resposta patológica completa, com a taxa mais alta (67%) no nível de dose de 25,5 Gy em 3 frações consecutivas. No entanto, a dose máxima tolerada não foi atingida (nível de dose mais alto 31,5 em 3 frações consecutivas), pois o grupo descobriu que as toxicidades iniciais relacionadas ao SABR eram raras. Também em outros estudos a toxicidade foi limitada.

Os primeiros estudos SBRT no manejo do câncer de mama em estágio inicial foram estudos pós-operatórios. O SBRT foi usado como reforço ou para radioterapia parcial acelerada da mama. A idade não foi um critério de exclusão, mas a idade média foi inferior a 65 anos. A proporção de pacientes com idade >65 anos não foi fornecida. A SBRT ainda não foi estudada especificamente em pacientes idosos que, paradoxalmente, na maioria das vezes apresentam tumores com melhores fatores histoprognósticos do que mulheres mais jovens.

Em vez disso, o papel do SBRT como terapia ablativa definitiva no câncer de mama é menos considerado e não há estudos prospectivos.

Portanto, em pacientes idosos (acima de 75 anos) elegíveis apenas para terapia hormonal e inadequados para cirurgia, o SBRT poderia melhorar o controle locorregional por meio de um tratamento curto e altamente eficaz, sem qualquer interrupção do tratamento sistêmico.

O objetivo deste estudo é avaliar a toxicidade limitante da dose para SBRT em pacientes idosos eleitos para receber terapia hormonal apenas para câncer de mama.