SBRT при раннем раке молочной железы у пожилых женщин

Рак молочной железы является наиболее распространенным онкологическим диагнозом у женщин; по мере старения населения этот диагноз может увеличиваться у пациентов в возрасте 75 лет и старше.

По данным AIRTUM, 22% новых случаев рака молочной железы и 14% смертей от рака молочной железы приходится на женщин старше 70 лет.

Хирургия является золотым стандартом лечения рака молочной железы, но пожилой возраст и возрастные сопутствующие заболевания могут снизить эффективность хирургического подхода.

По оценкам, в Соединенном Королевстве более 40% пожилых женщин не получают хирургического лечения опухоли молочной железы, в то время как часто предлагается только эндокринная терапия. Это лечение известно как первичная эндокринная терапия.

В нашей стране рекомендации AIOM отдают предпочтение только эндокринной терапии у женщин старше 70 лет с ER-позитивными опухолями вместо хирургической резекции, даже подчеркивая важность местного лечения.

Среди нехирургических методов лечения рака молочной железы были исследованы радиочастотная абляция и сфокусированный ультразвук, но в настоящее время они не получили широкого распространения.

Лучевая терапия использовалась для лечения пациентов с неоперабельным раком молочной железы, но большинство из этих методов лечения были паллиативными.

Имеются ограниченные клинические данные, подтверждающие использование окончательной традиционной фракционированной лучевой терапии и, в частности, стереотаксической абляционной лучевой терапии тела при раке молочной железы.

Совместное исследование между Институтом Гюстава-Русси и Больницей принцессы Маргарет рассмотрело использование только лучевой терапии в качестве радикального лечения рака молочной железы.

Пациенты с неоперабельным заболеванием или те, кто не мог пройти общую анестезию, получали окончательную гипофракционированную лучевую терапию (40 Гр за 16 фракций, 45 Гр за 20 фракций или 45 Гр за 18 фракций). Это ретроспективное исследование продемонстрировало, что доза опухоли является очень значимым фактором для местного контроля с очень низкой частотой инвалидизирующих осложнений через 10 лет.

Ван Лимберген и др. также выполнили ретроспективный анализ 221 пациента с раком молочной железы Tis-T3N0-1, получавших только лучевую терапию.

Риск местного рецидива был в значительной степени связан с размером опухоли, возрастом, дозой облучения и продолжительностью облучения. Они пришли к выводу, что дозы, необходимые для обеспечения местного контроля, аналогичного комбинации хирургии и облучения, на 10 Гр выше для опухолей Т1 и на 35 Гр выше для опухолей Т2.

К сожалению, более высокие дозы могут привести к ухудшению косметических результатов. Van Limbergen и соавт. обследовали 161 пациента, и те, кто получил дозу выше 75 Гр, зафиксировали очень плохие косметические результаты более чем у 30% пациентов; если общая доза была до 80 Гр, только 15% пациентов сообщили о хороших косметических результатах.

Важно помнить, что этим статьям более 25 лет, в них используются более старые методы лучевой терапии и более обширные области лечения.

С развитием современных методов лучевой терапии и внедрением стереотаксической радиотерапии тела (SBRT) онкоцидные дозы доставляются без тяжелых осложнений.

SBRT — это неинвазивное лечение рака с абляционным намерением, проводимое с помощью высокосфокусированных и точных пучков излучения для нескольких фракций (обычно 3-5 фракций).

Многие испытания установили безопасность и эффективность SBRT в различных органах, включая легкие, печень, позвоночник, предстательную железу и поджелудочную железу.

SBRT фактически используется в качестве стандартного лечения неоперабельных опухолей легких: Timmerman et al. опубликовали одно из более ранних испытаний экстракраниальной SBRT по ее применению при раке легкого на ранней стадии, продемонстрировав отличные показатели местного контроля и побочные эффекты.

SBRT также предлагает неинвазивное альтернативное лечение для пациентов с метастазами в печени, которые не являются кандидатами на хирургическую резекцию.

Стэнфордская группа первоначально установила безопасность однофракционной SBRT у 6 пациентов с местно-распространенным раком поджелудочной железы, а затем в многоучрежденческом исследовании фазы II, о котором сообщили Herman et al. продемонстрировали эквивалентную эффективность в течение 1 года без местного прогрессирования с приемлемым профилем токсичности у 49 пациентов с LAPC, получавших 5 фракций SBRT после гемцитабина.

Скандинавское исследование HYPO-RT-PC показало не меньшую эффективность по сравнению с традиционной фракционированной лучевой терапией ультрагипофракционированной лучевой терапией при раке предстательной железы от среднего до высокого риска в отношении безрецидивной выживаемости с одинаковой поздней токсичностью в обеих группах.

На сегодняшний день SABR к первичной опухоли при лечении рака молочной железы в основном изучался в неоадъювантных и адъювантных условиях. Бондио и др. провели исследование фазы I с участием 25 пациентов, чтобы определить максимально переносимую дозу SBRT одновременно с неоадъювантной химиотерапией перед операцией. У тридцати шести процентов пациентов был патологический полный ответ, с самой высокой частотой (67%) при уровне дозы 25,5 Гр в 3 последовательных фракциях. Однако максимально переносимая доза не была достигнута (максимальный уровень дозы 31,5 в 3 последовательных фракциях), поскольку группа обнаружила, что ранняя токсичность, связанная с SABR, была редкостью. Также в других исследованиях токсичность была ограничена.

Первые исследования SBRT в лечении рака молочной железы на ранней стадии были послеоперационными исследованиями. SBRT использовали либо в качестве бустерной терапии, либо для ускоренной частичной лучевой терапии молочной железы. Возраст не был критерием исключения, но средний возраст был менее 65 лет. Доля пациентов старше 65 лет не приводится. SBRT еще не изучалась конкретно у пожилых пациентов, у которых, как это ни парадоксально, чаще встречаются опухоли с лучшими гистопрогностическими факторами, чем у более молодых женщин.

Вместо этого роль SBRT как окончательной абляционной терапии при раке молочной железы рассматривается меньше, и проспективные исследования отсутствуют.

Таким образом, у пожилых пациентов (старше 75 лет), которым показана только гормональная терапия и которые не подходят для хирургического вмешательства, SBRT может улучшить локорегиональный контроль за счет короткого и высокоэффективного лечения без прерывания системного лечения.

Целью этого исследования является оценка ограничивающей дозу токсичности SBRT у пожилых пациентов, выбранных для получения гормональной терапии только по поводу рака молочной железы.