SBRT we wczesnym stadium raka piersi u kobiet w podeszłym wieku

Rak piersi jest najczęstszą diagnozą raka u kobiet; wraz ze starzeniem się społeczeństwa diagnoza ta może wzrosnąć u pacjentów w wieku 75 lat lub starszych.

Według danych AIRTUM u kobiet powyżej 70. roku życia spodziewanych jest 22% nowych przypadków raka piersi i 14% zgonów z powodu raka piersi.

Chirurgia jest złotym standardem leczenia raka piersi, ale zaawansowany wiek i choroby współistniejące z wiekiem mogą ograniczać możliwości dostępu chirurgicznego.

Szacuje się, że w Wielkiej Brytanii ponad 40% starszych kobiet nie zostanie poddanych leczeniu chirurgicznemu guza piersi, podczas gdy często proponowana jest sama terapia hormonalna. To leczenie jest znane jako podstawowa terapia hormonalna.

W naszym kraju wytyczne AIOM preferują samą terapię hormonalną u kobiet po 70. roku życia z guzami ER-dodatnimi zamiast resekcji chirurgicznej, podkreślając nawet znaczenie leczenia miejscowego.

Wśród niechirurgicznych metod leczenia raka piersi badano ablację prądem o częstotliwości radiowej i skupione ultradźwięki, ale obecnie nie są one powszechnie dostępne.

Radioterapię stosowano w leczeniu pacjentów z nieoperacyjnym rakiem piersi, ale większość z tych terapii miała charakter paliatywny.

Istnieją ograniczone dane kliniczne przemawiające za stosowaniem ostatecznej konwencjonalnej frakcjonowanej radioterapii, a dokładniej stereotaktycznej ablacyjnej radioterapii ciała w raku piersi.

We wspólnym badaniu Instytutu Gustave-Roussy'ego i Szpitala Księżnej Małgorzaty dokonano przeglądu zastosowania samej radioterapii jako ostatecznego leczenia raka piersi.

Pacjenci z chorobą nieoperacyjną lub niezdolni do poddania się znieczuleniu ogólnemu otrzymywali ostateczną radioterapię hipofrakcjonowaną (40 Gy w 16 frakcjach, 45 Gy w 20 frakcjach lub 45 Gy w 18 frakcjach). To retrospektywne badanie wykazało, że dawka guza jest bardzo istotnym czynnikiem dla kontroli miejscowej, z bardzo niskim odsetkiem powikłań powodujących niepełnosprawność po 10 latach.

Van Limbergen i in. przeprowadzili również retrospektywną analizę 221 chorych na raka piersi Tis-T3N0-1 leczonych wyłącznie radioterapią.

Ryzyko wznowy miejscowej było istotnie związane z wielkością guza, wiekiem, dawką promieniowania i długością napromieniania. Doszli do wniosku, że dawki potrzebne do zapewnienia miejscowej kontroli podobnej do kombinacji zabiegu chirurgicznego i radioterapii są o 10 Gy wyższe w przypadku guzów T1 io 35 Gy wyższe w przypadku guzów T2.

Niestety wyższe dawki mogą skutkować gorszymi efektami kosmetycznymi. Van Limbergen i wsp. dokonali przeglądu 161 pacjentów, a ci, którzy otrzymali dawkę wyższą niż 75 Gy, odnotowali bardzo słabe wyniki kosmetyczne u ponad 30% pacjentów; jeśli całkowita dawka wynosiła do 80 Gy, tylko 15% pacjentów zgłaszało dobre efekty kosmetyczne.

Należy pamiętać, że prace te mają ponad 25 lat i wykorzystują starsze techniki radioterapii oraz większe pola leczenia.

Wraz z rozwojem nowoczesnych technik radioterapii i przyjęciem Stereotaktycznej Radioterapii Ciała (SBRT) dawki nowotworowe są dostarczane bez poważnych powikłań.

SBRT jest nieinwazyjną metodą leczenia raka z zamiarem ablacji, dostarczaną z wysoce skupionymi i dokładnymi wiązkami promieniowania dla kilku frakcji (na ogół 3-5 frakcji).

W wielu badaniach ustalono bezpieczeństwo i skuteczność SBRT w wielu narządach, w tym w płucach, wątrobie, kręgosłupie, prostacie i trzustce.

SBRT jest faktycznie wspólne jako standardowe leczenie nieoperacyjnych guzów płuc: Timmerman i in. opublikowali jedno z wcześniejszych pozaczaszkowych badań SBRT dotyczących jego stosowania we wczesnym stadium raka płuc, wykazując doskonałe wskaźniki kontroli miejscowej i skutki uboczne.

SBRT oferuje również nieinwazyjną alternatywną metodę leczenia pacjentów z przerzutami do wątroby, którzy nie kwalifikują się do resekcji chirurgicznej.

Grupa Stanford początkowo ustaliła bezpieczeństwo pojedynczej frakcji SBRT u 6 pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem trzustki, a następnie w wieloinstytucjonalnym badaniu II fazy, opisanym przez Hermana i wsp. wykazali równoważną skuteczność pod względem braku progresji miejscowej w ciągu 1 roku z akceptowalnym profilem toksyczności u 49 pacjentów z LAPC leczonych 5 frakcjami SBRT po gemcytabinie.

Skandynawskie badanie HYPO-RT-PC wykazało równoważność z konwencjonalną radioterapią frakcjonowaną w ultra-hipofrakcjonowanej radioterapii raka gruczołu krokowego od średniego do wysokiego ryzyka pod względem przeżycia wolnego od niepowodzenia przy podobnej późnej toksyczności w obu grupach.

Do tej pory SABR na guz pierwotny w leczeniu raka piersi badano głównie w warunkach neoadiuwantowych i adjuwantowych. Bondiau i in. przeprowadzili badanie fazy I z udziałem 25 pacjentów w celu określenia maksymalnej tolerowanej dawki SBRT w skojarzeniu z chemioterapią neoadjuwantową przed operacją. Trzydzieści sześć procent pacjentów miało patologiczną całkowitą odpowiedź, z najwyższym odsetkiem (67%) przy poziomie dawki 25,5 Gy w 3 kolejnych frakcjach. Jednak maksymalna tolerowana dawka nie została osiągnięta (najwyższy poziom dawki 31,5 w 3 kolejnych frakcjach), ponieważ grupa stwierdziła, że ​​wczesna toksyczność związana z SABR była rzadka. Również w innych badaniach toksyczność była ograniczona.

Pierwsze badania SBRT dotyczące postępowania we wczesnym stadium raka piersi były badaniami pooperacyjnymi. SBRT stosowano albo jako wzmocnienie, albo w przyspieszonej częściowej radioterapii piersi. Wiek nie był kryterium wykluczenia, ale średnia wieku wynosiła poniżej 65 lat. Nie podano odsetka pacjentów w wieku >65 lat. SBRT nie był jeszcze badany specjalnie u pacjentów w podeszłym wieku, którzy paradoksalnie najczęściej mają guzy z lepszymi czynnikami histoprognostycznymi niż młodsze kobiety.

Zamiast tego rola SBRT jako ostatecznej terapii ablacyjnej w raku piersi jest mniej rozważana i nie ma badań prospektywnych.

Dlatego u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 75 roku życia) kwalifikujących się wyłącznie do terapii hormonalnej i niekwalifikujących się do operacji SBRT może poprawić kontrolę lokoregionalną poprzez krótkie i wysoce skuteczne leczenie bez przerywania leczenia systemowego.

Celem tego badania jest ocena toksyczności ograniczającej dawkę SBRT u pacjentów w podeszłym wieku wybranych do terapii hormonalnej tylko z powodu raka piersi.