SBRT vid tidig bröstcancer hos äldre kvinnor

Bröstcancer är den vanligaste cancerdiagnosen hos kvinnor; med befolkningens åldrande kan denna diagnos öka hos 75 år gamla eller äldre patienter.

Enligt AIRTUM-data förväntas 22 % av nya fall av bröstcancer och 14 % av dödsfall i bröstcancer hos kvinnor över 70 år.

Kirurgi är den gyllene standarden för behandling av bröstcancer, men hög ålder och åldersrelaterad komorbiditet kan minska möjligheten för ett kirurgiskt tillvägagångssätt.

I Storbritannien uppskattas det att över 40 % av äldre kvinnor inte kommer att få kirurgisk behandling för brösttumör, medan endokrin behandling ofta erbjuds. Denna behandling är känd som primär endokrin terapi.

I vårt land gynnar AIOM:s riktlinjer endast endokrin terapi hos kvinnor över 70 år med ER-positiva tumörer istället för kirurgisk resektion, vilket till och med betonar vikten av lokal behandling.

Bland icke-kirurgiska metoder för att behandla bröstcancer har radiofrekvensablation och fokuserat ultraljud undersökts, men de är inte allmänt tillgängliga för närvarande.

Strålbehandling har använts för att behandla patienter med inoperabel bröstcancer, men de flesta av dessa behandlingar var palliativa.

Det finns begränsade kliniska data som stödjer användningen av definitiv konventionellt fraktionerad strålbehandling och mer specifikt stereotaktisk ablativ kroppsstrålbehandling vid bröstcancer.

En samarbetsstudie mellan Gustave-Roussy Institute och Princess Margaret Hospital granskade användningen av enbart strålbehandling som definitiv bröstcancerbehandling.

Patienter som hade inoperabel sjukdom eller som inte kunde genomgå generell anestesi fick definitiv hypofraktionerad strålbehandling (40Gy i 16 fraktioner, 45Gy i 20 fraktioner eller 45Gy i 18 fraktioner). Denna retrospektiva studie visade att tumördosen var en mycket signifikant faktor för lokal kontroll, med mycket låga frekvenser av invalidiserande komplikationer efter 10 år.

Van Limbergen et al. utförde också en retrospektiv analys av 221 patienter med Tis-T3N0-1 bröstcancer som behandlats med enbart strålbehandling.

Risken för lokalt återfall var signifikant associerad med tumörstorlek, ålder, stråldos och strålningslängd. De drog slutsatsen att doser som behövs för att ge lokal kontroll som liknar en kombination av kirurgi och strålning är 10 Gy högre för T1-tumörer och 35 Gy högre för T2-tumörer.

Tyvärr kan högre doser resultera i försämrade kosmetiska resultat. Van Limbergen et al granskade 161 patienter, och de som fick högre dos än 75Gy noterade mycket dåliga kosmetiska resultat hos mer än 30 % av patienterna; om totaldosen var upp till 80Gy rapporterade endast 15% av patienterna goda kosmetiska resultat.

Det är viktigt att komma ihåg att dessa papper är mer än 25 år gamla, med hjälp av äldre strålterapitekniker och större behandlingsområden.

Med utvecklingen av moderna strålterapitekniker och antagandet av Stereotactic Body RadioTherapy (SBRT) levereras tumördödande doser utan allvarliga komplikationer.

SBRT är en icke-invasiv cancerbehandling med ablativ avsikt som levereras med högfokuserade och exakta strålar för få fraktioner (vanligtvis 3-5 fraktioner).

Många studier har fastställt säkerheten och effekten av SBRT på flera organplatser inklusive lunga, lever, ryggrad, prostata och bukspottkörtel.

SBRT delas faktiskt som standardbehandling vid inoperabla lungtumörer: Timmerman et al. publicerade en av de tidigare extrakraniella SBRT-försöken om dess användning i tidigt stadium av lungcancer, vilket visade utmärkta lokala kontrollfrekvenser och biverkningsresultat.

SBRT erbjuder också en icke-invasiv alternativ behandling för patienter med levermetastaser, som inte är kandidater för kirurgisk resektion.

Stanford-gruppen fastställde initialt säkerheten för enkelfraktion SBRT hos 6 patienter med lokalt avancerad pankreascancer, därefter en multiinstitutionell fas II-studie, rapporterad av Herman et al. visade likvärdig effekt i 1-års lokal progressionsfrihet med acceptabel toxicitetsprofil hos 49 patienter med LAPC behandlade med 5 fraktioner SBRT efter gemcitabin.

Den skandinaviska HYPO-RT-PC-studien visade icke-underlägsenhet gentemot konventionell fraktionerad strålbehandling för ultrahypofraktionerad strålbehandling för prostatacancer med medelhög till hög risk avseende felfri överlevnad med liknande sen toxicitet i båda grupperna.

Hittills har SABR till primärtumör vid bröstcancerbehandling huvudsakligen undersökts i neoadjuvant och adjuvant miljö. Bondiau et al. genomförde en fas I-studie som involverade 25 patienter för att fastställa den maximala tolererbara dosen av SBRT samtidigt med neoadjuvant kemoterapi före operation. 36 procent av patienterna hade ett patologiskt fullständigt svar, med den högsta frekvensen (67 %) vid dosnivån 25,5 Gy i 3 på varandra följande fraktioner. Den maximala tolererade dosen nåddes dock inte (högsta dosnivån 31,5 i 3 på varandra följande fraktioner) eftersom gruppen fann att tidiga SABR-relaterade toxiciteter var sällsynta. Även i andra studier var toxiciteten begränsad.

De första SBRT-studierna för behandling av bröstcancer i tidigt stadium var postoperativa studier. SBRT användes antingen som en boost eller för accelererad partiell bröststrålbehandling. Ålder var inte ett uteslutningskriterium, men medelåldern var under 65 år. Andelen patienter i åldern >65 år gavs inte. SBRT har ännu inte studerats specifikt hos äldre patienter som paradoxalt nog oftast har tumörer med bättre histoprognostiska faktorer än yngre kvinnor.

Istället är SBRTs roll som en definitiv ablativ terapi vid bröstcancer mindre övervägd och det finns inga prospektiva studier.

Hos äldre patienter (över 75 år) som endast är kvalificerade för hormonbehandling och olämpliga för kirurgi, kan SBRT därför förbättra den lokala kontrollen med hjälp av en kort och mycket effektiv behandling utan något avbrott i systemisk behandling.

Syftet med denna studie är att utvärdera dosbegränsande toxicitet för SBRT hos äldre patienter som valts för att endast få hormonbehandling för bröstcancer.