SBRT bij vroege borstkanker bij oudere vrouwen

Borstkanker is de meest voorkomende kankerdiagnose bij vrouwen; met de vergrijzing van de bevolking kan deze diagnose toenemen bij patiënten van 75 jaar of ouder.

Volgens AIRTUM-gegevens wordt 22% van de nieuwe gevallen van borstkanker en 14% van de sterfgevallen door borstkanker verwacht bij vrouwen ouder dan 70 jaar.

Chirurgie is de gouden standaard voor de behandeling van borstkanker, maar gevorderde leeftijd en leeftijdsgerelateerde comorbiditeit kunnen het vermogen van een chirurgische benadering verminderen.

In het Verenigd Koninkrijk zal naar schatting meer dan 40% van de oudere vrouwen geen chirurgische behandeling voor een borsttumor ondergaan, terwijl alleen endocriene therapie vaak wordt aangeboden. Deze behandeling staat bekend als primaire endocriene therapie.

In ons land geven AIOM-richtlijnen de voorkeur aan alleen endocriene therapie bij vrouwen boven de 70 met ER-positieve tumoren in plaats van chirurgische resectie, en benadrukken ze zelfs het belang van lokale behandeling.

Van de niet-chirurgische methoden om borstkanker te behandelen, zijn radiofrequente ablatie en gefocusseerde echografie onderzocht, maar deze zijn momenteel niet algemeen beschikbaar.

Bestralingstherapie is gebruikt om patiënten met niet-operabele borstkanker te behandelen, maar de meeste van deze behandelingen waren palliatief.

Er zijn beperkte klinische gegevens die het gebruik van definitieve conventioneel gefractioneerde radiotherapie en meer specifiek stereotactische ablatieve lichaamsradiotherapie bij borstkanker ondersteunen.

Een gezamenlijke studie tussen het Gustave-Roussy Institute en het Princess Margaret Hospital beoordeelde het gebruik van alleen radiotherapie als definitieve behandeling van borstkanker.

Patiënten met een niet-operabele ziekte of die geen algemene anesthesie konden ondergaan, kregen definitieve hypofractioneerde radiotherapie (40Gy in 16 fracties, 45Gy in 20 fracties of 45Gy in 18 fracties). Deze retrospectieve studie toonde aan dat de tumordosis een zeer significante factor is voor lokale controle, met zeer lage percentages invaliderende complicaties na 10 jaar.

Van Limbergen et al. voerde ook een retrospectieve analyse uit van 221 patiënten met Tis-T3N0-1-borstkanker die alleen met radiotherapie werden behandeld.

Het risico op lokaal recidief was significant geassocieerd met tumorgrootte, leeftijd, stralingsdosis en bestralingsduur. Ze concludeerden dat de doses die nodig zijn om lokale controle te bieden, vergelijkbaar met een combinatie van chirurgie en bestraling, 10 Gy hoger zijn voor T1-tumoren en 35 Gy hoger voor T2-tumoren.

Helaas kunnen hogere doses leiden tot verslechterde cosmetische resultaten. Van Limbergen et al beoordeelden 161 patiënten, en degenen die een hogere dosis dan 75Gy kregen, registreerden zeer slechte cosmetische resultaten bij meer dan 30% van de patiënten; als de totale dosis tot 80Gy was, rapporteerde slechts 15% van de patiënten goede cosmetische resultaten.

Het is belangrijk om te onthouden dat deze documenten meer dan 25 jaar oud zijn, gebruikmakend van oudere radiotherapietechnieken en grotere behandelvelden.

Met de ontwikkeling van moderne bestralingstherapietechnieken en de toepassing van Stereotactic Body RadioTherapy (SBRT) worden tumordodende doses toegediend zonder ernstige complicaties.

SBRT is een niet-invasieve behandeling van kanker met ablatieve intentie die wordt geleverd met zeer gefocuste en nauwkeurige stralingsbundels voor een paar fracties (meestal 3-5 fracties).

Veel onderzoeken hebben de veiligheid en werkzaamheid van SBRT vastgesteld op meerdere orgaanlocaties, waaronder de longen, lever, wervelkolom, prostaat en pancreas.

SBRT wordt eigenlijk gedeeld als standaardbehandeling bij inoperabele longtumoren: Timmerman et al. publiceerde een van de eerdere extracraniale SBRT-onderzoeken over het gebruik ervan bij longkanker in een vroeg stadium, waarbij uitstekende lokale controlepercentages en bijwerkingen werden aangetoond.

SBRT biedt ook een niet-invasieve alternatieve behandeling voor patiënten met levermetastasen, die niet in aanmerking komen voor chirurgische resectie.

De Stanford-groep stelde aanvankelijk de veiligheid vast van SBRT met een enkele fractie bij 6 patiënten met lokaal gevorderde pancreaskanker, vervolgens een multi-institutionele fase II-studie, gerapporteerd door Herman et al. toonde een gelijkwaardige werkzaamheid aan in 1 jaar lokale vrijheid van progressie met een aanvaardbaar toxiciteitsprofiel bij 49 patiënten met LAPC behandeld met 5 fracties SBRT na gemcitabine.

De scandinavische HYPO-RT-PC-studie toonde non-inferioriteit ten opzichte van conventioneel gefractioneerde radiotherapie voor ultrahypofractioneerde radiotherapie voor prostaatkanker met gemiddeld tot hoog risico met betrekking tot faalvrije overleving met vergelijkbare late toxiciteit in beide groepen.

Tot op heden is SABR naar primaire tumor bij de behandeling van borstkanker voornamelijk onderzocht in neoadjuvante en adjuvante setting. Bondiau et al. voerde een fase I-studie uit waarbij 25 patiënten betrokken waren om de maximaal verdraagbare dosis SBRT gelijktijdig met neoadjuvante chemotherapie vóór de operatie te bepalen. Zesendertig procent van de patiënten had een pathologische complete respons, met het hoogste percentage (67%) bij een dosisniveau van 25,5 Gy in 3 opeenvolgende fracties. De maximaal getolereerde dosis werd echter niet bereikt (hoogste dosisniveau 31,5 in 3 opeenvolgende fracties) omdat de groep ontdekte dat vroege SABR-gerelateerde toxiciteiten zeldzaam waren. Ook in andere studies was de toxiciteit beperkt.

De eerste SBRT-onderzoeken naar de behandeling van borstkanker in een vroeg stadium waren postoperatieve onderzoeken. SBRT werd gebruikt als een boost of voor versnelde gedeeltelijke borstbestraling. Leeftijd was geen uitsluitingscriterium, maar de gemiddelde leeftijd was onder de 65 jaar. Het aandeel patiënten ouder dan 65 jaar werd niet vermeld. SBRT is nog niet specifiek bestudeerd bij oudere patiënten die paradoxaal genoeg meestal tumoren hebben met betere histoprognostische factoren dan jongere vrouwen.

In plaats daarvan wordt de rol van SBRT als definitieve ablatieve therapie bij borstkanker minder overwogen en zijn er geen prospectieve studies.

Daarom zou SBRT bij oudere patiënten (ouder dan 75 jaar) die alleen in aanmerking komen voor hormoontherapie en niet geschikt zijn voor chirurgie, de locoregionale controle kunnen verbeteren door middel van een korte en zeer effectieve behandeling zonder enige onderbreking van de systemische behandeling.

Het doel van deze studie is het evalueren van de dosisbeperkende toxiciteit voor SBRT bij oudere patiënten die gekozen zijn voor alleen hormoontherapie voor borstkanker.