SBRT u časného karcinomu prsu u starších žen

Rakovina prsu je nejčastější diagnózou rakoviny u žen; se stárnutím populace se tato diagnóza může zvýšit u pacientů ve věku 75 let nebo starších.

Podle údajů AIRTUM se očekává 22 % nových případů rakoviny prsu a 14 % úmrtí na rakovinu prsu u žen starších 70 let.

Chirurgie je zlatým standardem léčby rakoviny prsu, ale pokročilý věk a komorbidita související s věkem mohou snížit schopnost chirurgického přístupu.

Ve Spojeném království se odhaduje, že více než 40 % starších žen nepodstoupí chirurgickou léčbu nádoru prsu, zatímco samotná endokrinní terapie je často nabízena. Tato léčba je známá jako primární endokrinní terapie.

U nás guidelines AIOM upřednostňují samotnou endokrinní terapii u žen nad 70 let s ER pozitivními tumory namísto chirurgické resekce, dokonce zdůrazňují význam lokální léčby.

Z nechirurgických metod léčby rakoviny prsu byly zkoumány radiofrekvenční ablace a fokusovaný ultrazvuk, které však v současné době nejsou široce dostupné.

Radiační terapie se používá k léčbě pacientů s neoperovatelným karcinomem prsu, ale většina z těchto léčeb byla paliativní.

Existují omezené klinické údaje podporující použití definitivní konvenčně frakcionované radioterapie a konkrétněji stereotaktické ablativní tělesné radioterapie u rakoviny prsu.

Studie založená na spolupráci mezi Gustave-Roussy Institute a Princess Margaret Hospital zhodnotila použití samotné radioterapie jako definitivní léčby rakoviny prsu.

Pacienti, kteří měli inoperabilní onemocnění nebo nebyli schopni podstoupit celkovou anestezii, dostali definitivní hypofrakcionovanou radioterapii (40Gy v 16 frakcích, 45Gy ve 20 frakcích nebo 45Gy v 18 frakcích). Tato retrospektivní studie prokázala, že dávka nádoru je vysoce významným faktorem pro lokální kontrolu s velmi nízkou mírou invalidizujících komplikací po 10 letech.

Van Limbergen a kol. také provedli retrospektivní analýzu 221 pacientek s karcinomem prsu Tis-T3N0-1 léčených pouze radioterapií.

Riziko lokální recidivy bylo významně spojeno s velikostí nádoru, věkem, dávkou záření a délkou záření. Došli k závěru, že dávky potřebné k zajištění lokální kontroly podobné kombinaci chirurgického zákroku a ozařování jsou o 10 Gy vyšší pro nádory T1 a o 35 Gy vyšší pro nádory T2.

Bohužel vyšší dávky mohou mít za následek zhoršení kosmetických výsledků. Van Limbergen et al zhodnotili 161 pacientů a ti, kteří dostali dávku vyšší než 75 Gy, zaznamenali velmi špatné kosmetické výsledky u více než 30 % pacientů; pokud celková dávka byla do 80 Gy, pouze 15 % pacientů uvádělo dobré kosmetické výsledky.

Je důležité si pamatovat, že tyto práce jsou více než 25 let staré, používají starší radioterapeutické techniky a větší léčebná pole.

S rozvojem moderních technik radiační terapie a přijetím stereotaktické tělesné radioterapie (SBRT) jsou tumoricidní dávky podávány bez závažných komplikací.

SBRT je neinvazivní léčba rakoviny s ablativním záměrem dodávaná s vysoce zaostřenými a přesnými paprsky záření pro několik frakcí (obecně 3-5 frakcí).

Mnoho studií prokázalo bezpečnost a účinnost SBRT na různých místech orgánů včetně plic, jater, páteře, prostaty a slinivky břišní.

SBRT je ve skutečnosti sdílena jako standardní léčba u inoperabilních plicních nádorů: Timmerman et al. publikovali jednu z dřívějších extrakraniálních studií SBRT o jeho použití v raném stádiu rakoviny plic, která prokázala vynikající míru lokální kontroly a výsledky vedlejších účinků.

SBRT také nabízí neinvazivní alternativní léčbu pro pacienty s jaterními metastázami, kteří nejsou kandidáty na chirurgickou resekci.

Stanfordská skupina zpočátku stanovila bezpečnost jednofrakční SBRT u 6 pacientů s lokálně pokročilým karcinomem pankreatu, následně byla provedena multiinstitucionální studie fáze II, publikovaná Hermanem et al. prokázali ekvivalentní účinnost v 1-leté lokální progresi s přijatelným profilem toxicity u 49 pacientů s LAPC léčených 5 frakcemi SBRT po gemcitabinu.

Skandinávská studie HYPO-RT-PC prokázala non-inferioritu vůči konvenčně frakcionované radioterapii pro ultrahypofrakcionovanou radioterapii u středně až vysoce rizikového karcinomu prostaty, pokud jde o přežití bez selhání s podobnou pozdní toxicitou v obou skupinách.

K dnešnímu dni byl SABR k primárnímu nádoru v léčbě rakoviny prsu zkoumán hlavně v neoadjuvantní a adjuvantní léčbě. Bondiau a kol. provedli studii fáze I zahrnující 25 pacientů ke stanovení maximální tolerovatelné dávky SBRT současně s neoadjuvantní chemoterapií před operací. 36 procent pacientů mělo patologickou kompletní odpověď, s nejvyšší mírou (67 %) při dávce 25,5 Gy ve 3 po sobě jdoucích frakcích. Nebylo však dosaženo maximální tolerované dávky (nejvyšší úroveň dávky 31,5 ve 3 po sobě jdoucích frakcích), protože skupina zjistila, že časné toxicity související se SABR byly vzácné. Také v jiných studiích byla toxicita omezená.

První studie SBRT v léčbě časného stadia karcinomu prsu byly pooperační studie. SBRT byla použita buď jako boost, nebo pro urychlenou parciální radiační terapii prsu. Věk nebyl vylučovacím kritériem, ale průměrný věk byl pod 65 let. Podíl pacientů ve věku > 65 let nebyl uveden. SBRT zatím nebyla specificky studována u starších pacientů, kteří mají paradoxně nejčastěji nádory s lepšími histopgnostickými faktory než mladší ženy.

Místo toho je role SBRT jako definitivní ablativní terapie u karcinomu prsu méně zvažována a neexistují žádné prospektivní studie.

U starších pacientů (nad 75 let) vhodných pouze pro hormonální terapii a nevhodných k operaci by SBRT mohla zlepšit lokoregionální kontrolu pomocí krátké a vysoce účinné léčby bez jakéhokoli přerušení systémové léčby.

Cílem této studie je vyhodnotit dávku limitující toxicitu pro SBRT u starších pacientů, kteří byli zvoleni pouze pro hormonální terapii pro karcinom prsu.