L'étude SMART ART

Sur les 8 millions de personnes vivant avec le VIH en Afrique du Sud, seulement 56 % sont sous traitement antirétroviral (ART) et 45 % sont viralement supprimés, bien en deçà de l'objectif de 73 % fixé par l'ONUSIDA. La charge virale détectable entraîne la morbidité et la mortalité associées au VIH et la transmission du VIH. Les obstacles aux soins des patients, tels que les salaires manqués, les coûts de transport et les longs délais d'attente pour les visites à la clinique et les renouvellements de TAR, sont associés à une charge virale détectable. La prestation de services différenciés (DSD) en matière de VIH a simplifié la prestation des TAR : les incitations, les scénarios de plusieurs mois, le TAR accéléré et la prestation communautaire ou à domicile des TAR motivent les clients, réduisent la fréquence des visites à la clinique et décongestionnent les cliniques. Le DSD est la norme pour les clients qui obtiennent une suppression virale et s'engagent dans des soins ; cependant, DSD doit s'adapter pour servir les clients qui ne réussissent pas. En effet, les personnes qui ne sont pas impliquées dans les soins ont sans doute encore plus besoin d'approches simplifiées et centrées sur le client que celles qui peuvent s'engager avec succès.

Une série de stratégies DSD adaptatives, y compris des stratégies incitatives, un TAR communautaire et la livraison à domicile, ont été testées chez des clients stables avec une suppression virale. Les incitations à la loterie modifient efficacement le comportement à court terme, augmentant l'initiation au TAR. Pour les clients stables, ces activités DSD sont aussi efficaces que les soins en clinique en termes d'obtention et de maintien de la suppression virale, bien que parmi les clients stables, elles n'aient pas montré de supériorité en matière de suppression virale ou d'économies de coûts. En revanche, le DSD a le potentiel d'améliorer les taux de suppression virale et de rétention dans les soins et de réduire les coûts chez les personnes non engagées dans les soins. Il existe un grand potentiel pour que les systèmes DSD puissent être réactifs au client et efficaces pour les sous-groupes nécessitant des services supplémentaires, en faisant correspondre les services aux besoins des clients. Un ensemble séquentiel et complet d'approches DSD, chaque étape augmentant l'intensité de la prestation de services - DSD adaptatif - n'a pas été testé pour déterminer la proportion et les caractéristiques des personnes qui obtiendraient une suppression virale et une rétention dans les soins et pour estimer le rapport coût-efficacité et impact budgétaire.

Pour augmenter la suppression virale au niveau de la population, les personnes ayant une charge virale détectable ont besoin d'interventions DSD réactives. Une conception d'essais randomisés séquentiels à assignation multiple (SMART) facilite l'évaluation d'une approche progressive et adaptative pour obtenir une suppression virale avec des interventions de « bonne taille ». Les chercheurs sont une équipe expérimentée et proposent de s'appuyer sur des partenariats solides pour tester séquentiellement des stratégies DSD adaptatives pour les personnes ayant une charge virale détectable et/ou non engagées dans des soins : incitations, TAR communautaire et livraison à domicile. En tant que centre de recherche communautaire, les enquêteurs entretiennent des liens étroits avec les parties prenantes, notamment le département de la santé, les chefs traditionnels et les conseillers de quartier dans toute la région du Grand Edendale (GEA) et le sous-district de Vulindlela de la municipalité du district d'uMgungundlovu. En raison de la taille de la cible de recrutement, ce travail se concentrera autour de la clinique de Caluza mais s'étendra à d'autres parties de GEA et du sous-district de Vulindlela au cours du recrutement. L'objectif est d'identifier les stratégies de prestation de soins du VIH les plus efficaces et les plus efficientes.