De SMART ART-studie

Van de 8 miljoen mensen in Zuid-Afrika die met hiv leven, volgt slechts 56% antiretrovirale therapie (ART), en 45% is viraal onderdrukt, aanzienlijk onder de UNAIDS-doelstelling van 73%. Detecteerbare virale belasting resulteert in hiv-geassocieerde morbiditeit en mortaliteit, en hiv-overdracht. Belemmeringen voor patiënten in de zorg, zoals gemiste lonen, transportkosten en lange wachttijden voor kliniekbezoeken en ART-navullingen, worden in verband gebracht met detecteerbare virale belasting. Hiv-gedifferentieerde dienstverlening (DSD) heeft de levering van ART vereenvoudigd: prikkels, scripts van meerdere maanden, versnelde ART en levering van ART aan de gemeenschap of thuis motiveren cliënten, verminderen de frequentie van kliniekbezoeken en ontlasten klinieken. DSD is standaard voor cliënten die virale onderdrukking bereiken en zorg verlenen; DSD heeft echter aanpassing nodig om klanten te bedienen die niet slagen. Sterker nog, personen die niet betrokken zijn bij de zorg hebben aantoonbaar meer behoefte aan vereenvoudigde, cliëntgerichte benaderingen dan degenen die dat wel kunnen.

Een reeks adaptieve DSD-strategieën, waaronder incentivestrategieën, community-based ART en thuisbezorging, is getest bij stabiele cliënten met virale onderdrukking. Stimulansen voor loterijen veranderen effectief gedrag op korte termijn, waardoor de ART-initiatie wordt vergroot. Op de gemeenschap gebaseerde en thuis-ART-levering vergroot de ART-dekking en vereenvoudigt de ART-toegang, waardoor kliniekbarrières worden overwonnen11. Voor stabiele cliënten zijn deze DSD-activiteiten even effectief als klinische zorg wat betreft het bereiken en behouden van virale onderdrukking, hoewel ze bij stabiele cliënten geen superioriteit hebben getoond in virale onderdrukking of kostenbesparingen. DSD heeft daarentegen het potentieel om de mate van virale onderdrukking en retentie in de zorg te verbeteren en kosten te besparen bij personen die niet in de zorg betrokken zijn. Er is een groot potentieel dat DSD-systemen cliënt-responsief en systeem-efficiënt kunnen zijn voor subgroepen die aanvullende diensten nodig hebben, waarbij diensten worden afgestemd op de behoeften van de cliënt. Een sequentieel, alomvattend pakket van DSD-benaderingen, waarbij elke stap de intensiteit van de dienstverlening verhoogt - adaptieve DSD - is niet getest om het aandeel en de kenmerken van personen te bepalen die virale onderdrukking en retentie in de zorg zouden bereiken en om de kosteneffectiviteit in te schatten en budgettaire impact.

Om de virale onderdrukking op populatieniveau te verhogen, hebben personen met een detecteerbare virale lading responsieve DSD-interventies nodig. Een opeenvolgend Multiple Assignment Randomized Trial (SMART)-ontwerp vergemakkelijkt de evaluatie van een getrapte, adaptieve benadering om virale onderdrukking te bereiken met interventies van de juiste grootte. De onderzoekers zijn een ervaren team en stellen voor voort te bouwen op de sterke partnerschappen om achtereenvolgens adaptieve DSD-strategieën te testen voor personen met een detecteerbare virale belasting en/of die niet betrokken zijn bij zorg: incentives, community-based ART en thuisbezorging. Als het centrum voor gemeenschapsgericht onderzoek onderhouden de onderzoekers sterke banden met belanghebbenden, waaronder het ministerie van volksgezondheid, traditionele leiders en wijkadviseurs in de Greater Edendale Area (GEA) en het subdistrict Vulindlela van de uMgungundlovu District Municipality. Vanwege de omvang van het wervingsdoelwit, zal dit werk zich concentreren rond de Caluza-kliniek, maar zal het zich tijdens de werving uitbreiden naar andere delen van GEA en het subdistrict Vulindlela. Het doel is om de meest effectieve en efficiënte hiv-zorgstrategieën te identificeren.