Die SMART ART-Studie

Von den 8 Millionen Menschen in Südafrika, die mit HIV leben, befinden sich nur 56 % in antiretroviraler Therapie (ART) und 45 % sind viral unterdrückt, was deutlich unter dem UNAIDS-Ziel von 73 % liegt. Eine nachweisbare Viruslast führt zu HIV-assoziierter Morbidität und Mortalität sowie zur HIV-Übertragung. Behandlungshindernisse für Patienten, wie z. B. ausbleibende Löhne, Transportkosten und lange Wartezeiten für Klinikbesuche und ART-Nachfüllungen, sind mit einer nachweisbaren Viruslast verbunden. HIV Differentiated Service Delivery (DSD) hat die Bereitstellung von ART vereinfacht: Anreize, mehrmonatige Skripte, Fast-Track-ART und ART-Lieferung in der Gemeinde oder zu Hause motivieren Kunden, reduzieren die Häufigkeit von Klinikbesuchen und entlasten Kliniken. DSD ist Standard für Patienten, die eine Virussuppression erreichen und sich an der Pflege beteiligen; DSD muss jedoch angepasst werden, um Kunden zu bedienen, die keinen Erfolg haben. Tatsächlich brauchen Personen, die nicht in der Pflege tätig sind, vereinfachte, klientenzentrierte Ansätze sogar noch mehr als diejenigen, die sich erfolgreich engagieren können.

Eine Reihe adaptiver DSD-Strategien, darunter Anreizstrategien, gemeinschaftsbasierte ART und Hauszustellung, wurden bei stabilen Patienten mit Virussuppression getestet. Lotterieanreize ändern effektiv das kurzfristige Verhalten und erhöhen die ART-Initiierung. Die gemeinschaftsbasierte und häusliche ART-Verabreichung erhöht die ART-Abdeckung und vereinfacht den ART-Zugang, indem klinische Barrieren überwunden werden11. Bei stabilen Patienten sind diese DSD-Maßnahmen in Bezug auf das Erreichen und Aufrechterhalten einer Virussuppression genauso effektiv wie eine klinische Versorgung, obwohl sie bei stabilen Patienten keine Überlegenheit bei der Virussuppression oder Kosteneinsparungen gezeigt haben. Im Gegensatz dazu hat DSD das Potenzial, die Raten der viralen Suppression und Retention in der Pflege zu verbessern und Kosten bei Personen einzusparen, die nicht in der Pflege tätig sind. Es besteht ein großes Potenzial, dass DSD-Systeme für Untergruppen, die zusätzliche Dienste benötigen, kundenfreundlich und systemeffizient sein können, indem die Dienste den Kundenanforderungen angepasst werden. Ein sequentielles, umfassendes Paket von DSD-Ansätzen, bei dem mit jedem Schritt die Intensität der Leistungserbringung erhöht wird – adaptive DSD – wurde nicht getestet, um den Anteil und die Merkmale von Personen zu bestimmen, die eine Virusunterdrückung und Beibehaltung in der Pflege erreichen würden, und um die Kosteneffektivität abzuschätzen und Auswirkungen auf das Budget.

Um die Virussuppression auf Bevölkerungsebene zu erhöhen, benötigen Personen mit nachweisbarer Viruslast reaktionsfähige DSD-Interventionen. Ein Sequential Multiple Assignment Randomized Trial (SMART)-Design erleichtert die Bewertung eines abgestuften, adaptiven Ansatzes zur Erzielung einer Virusunterdrückung mit „richtig dimensionierten“ Interventionen. Die Ermittler sind ein erfahrenes Team und schlagen vor, auf den starken Partnerschaften aufzubauen, um nacheinander adaptive DSD-Strategien für Personen mit nachweisbarer Viruslast und/oder ohne Pflege zu testen: Anreize, gemeinschaftsbasierte ART und Hauszustellung. Als Zentrum für gemeinschaftsbasierte Forschung unterhalten die Ermittler enge Verbindungen zu Interessengruppen, darunter das Gesundheitsministerium, traditionelle Führer und Gemeindeberater im gesamten Großraum Edendale (GEA) und im Unterbezirk Vulindlela der Bezirksgemeinde uMgungundlovu. Aufgrund der Größe des Rekrutierungsziels wird sich diese Arbeit auf die Caluza-Klinik konzentrieren, sich aber im Laufe der Rekrutierung auf andere Teile von GEA und den Unterbezirk Vulindlela erstrecken. Ziel ist es, die effektivsten und effizientesten Strategien zur HIV-Versorgung zu identifizieren.