SMART ART-studien

Av de 8 miljoner människor i Sydafrika som lever med hiv är endast 56 % på antiretroviral terapi (ART), och 45 % är viralt undertryckta, betydligt under UNAIDS-målet på 73 %. Detekterbar virusmängd resulterar i HIV-associerad sjuklighet och mortalitet och HIV-överföring. Patientbarriärer för vården, såsom uteblivna löner, transportkostnader och långa väntetider för klinikbesök och ART-påfyllning, är förknippade med påvisbar virusmängd. Hiv-differentierad serviceleverans (DSD) har förenklat ART-leverans: incitament, flermånadersmanus, snabb ART och ART-leverans i samhället eller hem motiverar kunder, minskar frekvensen av klinikbesök och stänger av kliniker. DSD är standard för klienter som uppnår virusdämpning och engagerar sig i vård; DSD behöver dock anpassas för att betjäna kunder som inte lyckas. Faktum är att personer som inte är engagerade i vården behöver förenklade, klientcentrerade tillvägagångssätt ännu mer än de som framgångsrikt kan engagera sig.

En uppsättning adaptiva DSD-strategier, inklusive incitamentstrategier, community-baserad ART och hemleverans, har testats bland stabila klienter med viral suppression. Lotteriincitament förändrar effektivt kortsiktigt beteende, ökar ART-initieringen. Gemenskapsbaserad ART-leverans och hemleverans ökar ART-täckningen och förenklar ART-tillgången och övervinner klinikbarriärer11. För stabila klienter är dessa DSD-aktiviteter lika effektiva som klinikbaserad vård när det gäller att uppnå och upprätthålla viral suppression, även om de bland stabila klienter inte har visat överlägsenhet i virusdämpning eller kostnadsbesparingar. Däremot har DSD potential att förbättra graden av virusundertryckning och kvarhållande i vården och spara kostnader bland personer som inte är engagerade i vården. Det finns en stor potential att DSD-system kan vara kundanpassade och systemeffektiva för undergrupper som behöver ytterligare tjänster, matcha tjänster med kundens behov. Ett sekventiellt, omfattande paket av DSD-metoder, där varje steg ökar intensiteten i tjänsteutbudet – adaptiv DSD – har inte testats för att fastställa andelen och egenskaperna hos personer som skulle uppnå virusdämpning och kvarhållande i vården och för att uppskatta kostnadseffektiviteten och budgetpåverkan.

För att öka virusdämpningen på populationsnivå behöver personer med detekterbar virusmängd responsiva DSD-interventioner. En SMART-utformning (Sequential Multiple Assignment Randomized Trial) underlättar utvärdering av ett stegvis, adaptivt tillvägagångssätt för att uppnå viral suppression med ingrepp i "rätt storlek". Utredarna är ett erfaret team och föreslår att bygga vidare på de starka partnerskapen för att sekventiellt testa adaptiva DSD-strategier för personer med detekterbar virusmängd och/eller som inte är engagerade i vård: incitament, gemenskapsbaserad ART och hemleverans. Som Center for Community Based Research upprätthåller utredarna starka kontakter med intressenter inklusive hälsoavdelningen, traditionella ledare och församlingsrådgivare i hela Greater Edendale Area (GEA) och Vulindlela-distriktet i uMgungundlovu District Municipality. På grund av storleken på rekryteringsmålet kommer detta arbete att centreras kring Caluza-kliniken men kommer att sträcka sig till andra delar av GEA och deldistriktet Vulindlela under rekryteringens gång. Syftet är att identifiera de mest effektiva och effektiva strategierna för hiv-vård.