Ajout de sulfate de magnésium à la bupivacaïne dans le bloc paravertébral guidé par ultrasons pour la cholécystectomie laparoscopique

Patients et méthodes

Les patients:

Il s'agit d'une étude contrôlée randomisée prospective en aveugle qui sera menée pendant un an dans les hôpitaux universitaires de Mansoura après l'approbation du Conseil de la recherche institutionnelle (IRB), Faculté de médecine, Université de Mansoura, les patients seront interrogés et des consentements éclairés écrits seront obtenus. Cette étude inclura 26 patients de l'American Society of Anesthesiologists en état physique de grade I et de grade II, des deux sexes, âgés de 20 à 60 ans qui seront programmés pour une cholécystectomie laparoscopique.

Calcul de la taille de l'échantillon Une analyse Priori G-power a été effectuée pour estimer la taille de l'échantillon de l'étude. Une puissance de 90 % a été estimée avec une erreur de type I de 0,05 pour obtenir une différence de durée d'analgésie entre les groupes d'environ 30 % pour obtenir une taille d'échantillon totale de 50 cas (25 cas par groupe).

Randomisation:

Cinquante patients (nombre = 50) ont subi une cholécystectomie laparoscopique et un bloc paravertébral bilatéral au cours de la période d'étude. Ces patients ont été répartis au hasard pour subir un bloc paravertébral bilatéral guidé par échographie. Les groupes attribués sont dissimulés dans des enveloppes opaques scellées qui n'ont été ouvertes qu'après avoir obtenu le consentement du patient.

Les deux groupes étaient :

1. Groupe témoin : groupe bupivacaïne (groupe B) Nombre=25 :

   Patients inclus ayant reçu 17 ml de bupivacaïne à 0,25 % + 3 ml de solution saline mili à 0,9 % dans un volume total de 20 ml de chaque côté.

2. Groupe Magnésium (groupe M) N=25 :

Inclus les patients ayant reçu 17 ml de bupivacaïne à 0,25 % + 3 ml de sulfate de magnésium milgram à 75 mg dilué dans une solution saline à 0,9 % dans un volume total de 20 ml de chaque côté.

Tous les patients ont été exécutés par la même équipe anesthésique avec une procédure standard.

Méthodologie:

Gestion anesthésique :

Prise en charge préopératoire :

Tous les patients seront visités un jour avant la chirurgie et seront évalués en préopératoire par l'anamnèse, l'examen physique et l'évaluation en laboratoire (tableau sanguin complet, profil de coagulation, tests de la fonction hépatique et de la fonction rénale). Le protocole de l'étude et la procédure de bloc paravertébral seront expliqués à tous les patients. Tous les patients seront familiarisés avec l'utilisation d'un score d'échelle visuelle analogique de 0 à 10 identifiant 0 comme aucune douleur et 10 comme la pire douleur imaginable. Le patient jeûne 6 à 8 heures avant l'heure de la chirurgie.

À l'arrivée du patient au bloc opératoire, une surveillance de routine sera appliquée, une canule intraveineuse périphérique de calibre 20 sera insérée et une solution saline à 0,9 % commencera à être perfusée. Tous les patients seront prémédiqués avec du midazolam 0,03 mg/kg kilo intraveineux.

Un bloc paravertébral sera réalisé avant l'induction de l'anesthésie générale.

Technique de bloc nerveux paravertébral échoguidé :

• Les précautions standard pour la réalisation de blocs nerveux guidés par ultrasons seront suivies, notamment une surveillance de routine continue, la peau recouvrant le site d'injection doit être exempte de signes d'infection et préparée avec une solution antiseptique.
• Le patient sera allongé en position latérale, le bloc paravertébral sera effectué à l'aide d'une sonde à ultrasons à réseau linéaire à large bande de 38 mm. La surface de la sonde en contact avec la peau doit être recouverte d'un pansement adhésif stérile.
• Une vue paramédiane sagittale de l'espace paravertébral sera obtenue en appliquant la sonde en un point situé à 2,5 cm latéral de la pointe de l'apophyse épineuse dans une orientation verticale. Le cinquième niveau vertébral thoracique sera identifié en palpant et en comptant à partir du septième corps cervical.
• Le point médian du transducteur sera aligné à mi-chemin entre les apophyses transverses des vertèbres thoraciques T5 et T6, 4 ml de lidocaïne à 1 % ont été injectés par voie sous-cutanée au site de ponction, et une aiguille vertébrale de calibre 22 sera insérée dans une approche plane dans un céphalade orientation et sera avancé perpendiculairement à tous les plans cutanés sous vision directe pour percer le ligament costo-transversal supérieur où un clic peut être apprécié.
• Suite à une aspiration négative, 1 à 2 ml de solution d'étude seront injectés pour vérifier la position correcte de la pointe de l'aiguille et le reste de la solution d'étude sera injecté en doses fractionnées après une aspiration intermittente entre le ligament costo-transversal supérieur et la plèvre pariétale qui sera déplacée en avant par l'injectat.
• Une approche similaire sera utilisée pour le bloc paravertébral de l'autre côté.
• Le bloc sensoriel sur la zone d'incision chirurgicale sera confirmé par la perte de sensation de froid à l'aide d'un tampon d'alcool et d'une sensation de piqûre d'épingle à l'aide d'une aiguille de calibre 23 G toutes les 3 minutes jusqu'à 15 minutes après l'injection des solutions d'étude et avant de commencer l'anesthésie générale.

Anesthésie générale:

L'anesthésie générale sera induite à l'aide de propofol intraveineux (2-3 mg/kg), de fentanyl IV (1 µ/kg) microgramme/kilo et de bésylate d'atracurium (0,6 mg/kg) pour faciliter l'intubation. Ensuite, le patient sera ventilé mécaniquement à l'aide d'un mode de contrôle du volume avec Tv 6-8 ml/kg, fréquence respiratoire 10-14 respiration/min et I.E. ratio 1:2 pour maintenir Etco2 35-40 mmHg ml mercure. L'anesthésie sera maintenue en utilisant une concentration alvéolaire minimale d'isoflurane de 1,2 % et 60 % d'air dans un mélange d'O2 avec une dose supplémentaire d'atracurium. Les fluides IV peropératoires seront administrés en fonction du poids corporel et en fonction de la perte peropératoire.

Tous les patients seront extubés en fin d'intervention après inversion neuromusculaire avec administration de néostigmine (0,05 mg/kg) et d'atropine IV (0,02 mg/kg) et répondant aux critères d'extubation. La durée de la chirurgie sera enregistrée.

Surveillance:

Évaluation peropératoire

• Au bloc opératoire, le suivi sera réalisé par électrocardiogramme cinq dérivations, saturation en oxygène et tension artérielle moyenne non invasive.
• Les valeurs de base de la fréquence cardiaque, de la saturation en oxygène et de la pression artérielle moyenne non invasive seront collectées avant et après le bloc paravertébral, juste après l'induction de l'anesthésie, lors de l'incision cutanée, puis l'enregistrement sera effectué toutes les 15 minutes jusqu'à la fin de la première heure puis toutes les 30 minutes jusqu'à la fin de l'intervention.
• L'apparition du bloc sensoriel sera définie lorsque le patient évalue subjectivement les intensités des sensations de froid et de piqûre d'épingle du côté bloqué qui diminuent de 75 % ou plus.
• La durée de la chirurgie sera définie comme le temps entre l'induction et la sortie de la salle d'opération sera enregistré.
• En cas d'augmentation de la pression artérielle systolique peropératoire et de la fréquence cardiaque de plus de 20 % de la valeur initiale pendant plus de 5 min, des doses supplémentaires de fentanyl IV de 0,5 µ/kg seront administrées et le cas sera exclu.

Évaluation postopératoire :

• Lors de l'admission dans l'unité de soins postopératoires, toutes les données vitales et hémodynamiques (pression artérielle moyenne non invasive, fréquence cardiaque et saturation en oxygène) seront enregistrées à 1, 2, 6, 12 et 24 heures. postopératoire
• Les complications post-opératoires seront enregistrées, y compris les nausées et vomissements post-opératoires traités par le métoclopramide, l'hypotension traitée par des gouttes de phényléphrine, la bradycardie traitée par l'atropine ou le pneumothorax, la dépression respiratoire et les douleurs thoraciques, la dépression respiratoire est définie comme une fréquence respiratoire inférieure à 8 par minute ou saturation en oxygène inférieure à 90 %.

Analyse statistique L'analyse statistique des données sera effectuée à l'aide du programme Excel pour les chiffres et du package statistique pour le programme de sciences sociales version 22. Pour tester la normalité de la distribution des données, le test de Kolmogorov-Smirnov ne sera effectué que sur les données significatives révélées non paramétriques. Le test t de Student non apparié sera utilisé pour les comparaisons de variables numériques entre les groupes, si ses hypothèses ont été remplies, sinon pour les non paramétriques ; le test de Mann-Whitney sera utilisé. La description des données est faite sous la forme d'une division standard moyenne (±ET) pour les données quantitatives et de la fréquence et de la proportion pour les données qualitatives. Toute différence ou changement indiquant une probabilité (P) inférieure à 0,05 sera considéré comme statistiquement significatif à un intervalle de confiance de 95 %.