Étude comparant la péridurale de ponction durale à la péridurale et à la rachianesthésie péridurale combinée pour l'analgésie obstétricale.

Il s'agira d'un essai clinique prospectif, randomisé, en double aveugle et contrôlé.

L'analgésie péridurale (EP) est actuellement la méthode de choix pour assurer le confort de la parturiente lors de l'accouchement. Les progrès techniques et pharmacologiques de ces dernières années ont permis de proposer aux patients une analgésie de haute qualité avec un contrôle individualisé, associé à un bloc moteur extrêmement limité. Cependant, parfois cette technique échoue en raison d'un retard d'action prolongé, ou d'un blocage sensoriel insuffisant.

Une technique alternative s'est popularisée ces dernières années, l'anesthésie périrachidienne combinée aussi appelée séquentielle (CSE). Elle associe l'administration de faibles doses d'anesthésiques locaux et/ou d'opiacés intrathécaux avant la mise en place du cathéter dans l'espace épidural et l'utilisation du cathéter comme dans une technique classique. Cette technique permettrait une apparition plus rapide de l'analgésie, un soulagement plus complet du patient, et un moindre degré d'échec. Cependant, elle pourrait s'accompagner d'un risque accru d'instabilité hémodynamique maternelle, de bradycardie fœtale et d'une période d'expulsion plus longue. De plus, l'efficacité de l'injection par cathéter ne peut être évaluée que lorsque les effets des médicaments injectés dans la colonne vertébrale se sont dissipés.

Afin de limiter ces effets indésirables, il a été proposé de réaliser une ponction durale comme réalisée en technique séquentielle mais sans injection intrathécale de médicament (DPE). De cette manière, un "tunnel" est créé, permettant la diffusion des médicaments de l'espace épidural vers l'espace sous-arachnoïdien. Ainsi, la mise en route de l'anesthésie serait plus rapide avec un risque de latéralisation moindre par rapport à la péridurale standard, permettant également une diminution de la consommation d'anesthésiques locaux et sans les effets indésirables de la séquentielle. Bien que cette technique récemment introduite en analgésie obstétricale semble prometteuse, très peu d'études à ce jour ont évalué son efficacité et son innocuité.

L'hypothèse de l'étude est que la péridurale avec ponction durale (DPE) apporte une meilleure qualité d'analgésie que la péridurale standard tout en ayant moins d'effets indésirables que la péridurale combinée, notamment une incidence plus faible d'hypotension maternelle.

Les principaux objectifs sont :

• tester la qualité de l'analgésie avec le DPE par rapport au PE et au CSE. Celle-ci sera évaluée en déterminant l'aire sous la courbe des mesures de l'échelle visuelle analogique (EVA) observées depuis le début de l'analgésie obstétricale et tout au long de l'accouchement.
• tester le taux d'hypotension maternelle avec EDP par rapport à EP et CSE, l'hypotension étant définie comme une diminution de la pression artérielle systolique (PAS) supérieure à 15 % par rapport à la PAS mesurée au moment de l'arrivée de la parturiente en salle de travail, une PAS < 90 mmHg, ou toute baisse de pression associée à une symptomatologie invalidante (étourdissements, bâillements, nausées).

À cette fin, les enquêteurs randomiseront un total de 90 patients, 30 dans chacun des groupes. Les patients recevront l'une des trois techniques, toutes bénéficieront de l'administration d'une analgésie péridurale avec des anesthésiques locaux à faible concentration et des opioïdes en mode bolus intermittent (BIP). Les patients affectés au mode épidural rachidien combiné recevront une injection d'une petite quantité d'anesthésiques locaux et d'opioïdes (lévobupivacaïne 2,5 mg et sufentanyl 2,5 mcg) dans l'espace intrathécal. Un anesthésiste non aveugle exécutera la technique d'anesthésie et quittera la salle immédiatement; un anesthésiste en aveugle fera la collecte des données et agira selon le protocole si le patient en cas de douleur non contrôlable par le patient contrôle l'anesthésie, en cas d'hypotension ou de toute autre complication possible.

Le recueil des données aura lieu avant le début de la technique d'anesthésie locorégionale, au moment où l'anesthésiste non aveugle quitte la salle, 10 minutes, 15 minutes, 30 minutes, 1 heure, 2 heures, 3 heures, 4 heures, 6 heures après le début de l'analgésie et au moment de l'expulsion du bébé.

Les patients et les prestataires de soins ne sauront pas quelle technique est administrée. Les données seront analysées statistiquement à l'aide de l'aire sous la courbe et de l'analyse de la variance à deux dimensions.