Estudio que compara la punción dural epidural con la epidural y la anestesia epidural espinal combinada para la analgesia obstétrica.

Este será un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado.

La analgesia epidural (AE) es actualmente el método de elección para asegurar el confort de la parturienta durante el parto. Los avances técnicos y farmacológicos de los últimos años han permitido proporcionar a los pacientes una analgesia de alta calidad con un control individualizado, asociado a un bloqueo motor extremadamente limitado. Sin embargo, a veces esta técnica falla debido a un retraso prolongado en la acción oa un bloqueo sensorial insuficiente.

Una técnica alternativa se ha popularizado en los últimos años, la anestesia periespinal combinada también llamada secuencial (CSE). Combina la administración de dosis bajas de anestésicos locales y/o opiáceos intratecales antes de la colocación del catéter en el espacio epidural y el uso del catéter como en una técnica clásica. Esta técnica permitiría un inicio más rápido de la analgesia, un alivio más completo del paciente y un menor grado de fracaso. Sin embargo, podría acompañarse de mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica materna, bradicardia fetal y mayor tiempo de expulsión. Además, la efectividad de la inyección del catéter solo se puede evaluar cuando los efectos de los medicamentos inyectados en la columna hayan desaparecido.

Para limitar estos efectos indeseables, se ha propuesto realizar una punción dural como se realiza en la técnica secuencial pero sin inyección intratecal de fármacos (DPE). De esta forma, se crea un "túnel" que permite la difusión de fármacos desde el espacio epidural hacia el espacio subaracnoideo. Así, el inicio de la anestesia sería más rápido con un menor riesgo de lateralización en comparación con la epidural estándar, permitiendo además una disminución del consumo de anestésicos locales y sin los efectos indeseables de los secuenciales. Aunque esta técnica de reciente introducción en la analgesia obstétrica parece prometedora, hasta la fecha son muy pocos los estudios que han evaluado su eficacia y seguridad.

La hipótesis del estudio es que la Epidural con Punción Dural (DPE) proporciona una mayor calidad de analgesia que la epidural estándar y tiene menos efectos adversos que la epidural combinada, en particular una menor incidencia de hipotensión materna.

Los objetivos principales son:

• probar la calidad de la analgesia con DPE en comparación con PE y CSE. Esto se evaluará determinando el área bajo la curva de las mediciones de la escala analógica visual (VAS) observadas desde el comienzo de la analgesia obstétrica y durante todo el parto.
• evaluando la tasa de hipotensión materna con DPE en comparación con PE y CSE, con hipotensión definida como una disminución de la presión arterial sistólica (PAS) superior al 15% de la PAS medida en el momento de la llegada de la parturienta a la sala de parto, una PAS < 90 mmHg, o cualquier disminución de la presión asociada a sintomatología incapacitante (mareos, bostezos, náuseas).

Para ello, los investigadores aleatorizarán un total de 90 pacientes, 30 en cada uno de los grupos. Los pacientes recibirán una de las tres técnicas, todos ellos se beneficiarán de la administración de analgesia epidural con anestésicos locales de baja concentración y opioides en modo bolo intermitente (PIB). Los pacientes asignados al modo epidural espinal combinado recibirán una inyección de una pequeña cantidad de anestésicos locales y opioides (Levobupivacaína 2,5 mg y Sufentanyl 2,5 mcg) en el espacio intratecal. Un anestesiólogo no ciego realizará la técnica anestésica y abandonará la habitación inmediatamente; un anestesiólogo ciego hará la recolección de datos y actuará de acuerdo al protocolo si el paciente en caso de dolor no controlable por la anestesia controlada por el paciente, en caso de hipotensión o cualquier otra complicación posible.

La recolección de datos se realizará antes de iniciar la técnica de anestesia locorregional, en el momento en que el anestesista no cegado abandone la sala, 10 minutos, 15 minutos, 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 3 horas, 4 horas, 6 horas después del inicio de la analgesia y en el momento de la expulsión del bebé.

Los pacientes y los proveedores de atención no sabrán qué técnica se está brindando. Los datos se analizarán estadísticamente utilizando el área bajo la curva y el análisis de varianza de dos dimensiones.