Motricité fine et déglutition post-AVC (MOFIDA)

Dans le monde, en 2012, on estimait que 5 millions de personnes survivaient à un AVC avec des incapacités permanentes. Environ la moitié des victimes d'AVC souffrent de dysphagie pendant la phase aiguë et près d'un cinquième d'entre elles présentent encore des signes cliniques au-delà de 14 jours. Ces troubles peuvent persister chez certains patients après six mois et ne sont pas spontanément résolutifs. Dans le cas du syndrome de Wallenberg, par exemple, il y a une anesthésie du visage, une chute du voile du palais, une hypotonie de la moitié de la langue. Dans les autres tableaux cliniques, les déficits varient selon les territoires touchés. Ainsi on distingue la dysphagie de type parésie bulbaire de celle de type pseudo-parésie bulbaire. Si le premier comporte encore des symptômes sévères comme la perte complète ou l'affaiblissement du réflexe de déglutition, le second est marqué par la faiblesse de contraction des muscles impliqués dans la déglutition et les déficits de coordination de ces mouvements volontaires. L'atteinte de l'hémisphère droit serait caractérisée par un début retardé du temps pharyngé et une plus grande incidence de pénétrations laryngées que l'atteinte gauche. D'une manière générale, les lésions peuvent perturber les mouvements volontaires au cours de la bouche, le contrôle du bol et sa continence, mais aussi son transport vers l'œsophage. Des troubles sensoriels et gustatifs peuvent également en résulter. Combinées à un manque de protection respiratoire, ces difficultés augmentent le risque d'étouffement alimentaire, un problème vital.

La déglutition comporte trois phases. Pendant le temps oral et volontaire, le contrôle musculaire des lèvres, de la langue et de la mandibule est essentiel pour la bouche et la manipulation des aliments. Alors que la continence labiale empêche les fuites, les mouvements de mastication mandibulaire permettent d'écraser les aliments. Les mouvements de la langue contribuent à la formation d'un bol compact et centré, avant d'être projetés par son recul. Ces mouvements consistent en l'appui progressif d'avant en arrière de l'apex lingual, la déformation "en dos de cuillère" de la langue, le recul de la base. Cet organe intervient encore après la déglutition, pour drainer la cavité buccale et éliminer toute stase alimentaire. Les innervations impliquées dans ce temps oral concernent les noyaux des nerfs V, VII et XII. Le temps pharyngé, réflexe, nécessite une protection efficace des voies respiratoires inférieures, impliquant la fermeture glottique, l'inclinaison des aryténoïdes, la remontée du larynx contre la base de la langue et l'inclinaison de l'épiglotte. Le voile du palais doit permettre une contention efficace pour éviter tout reflux nasal. Les atteintes sensorielles provoquées par un accident vasculaire cérébral et les défauts de mobilisation laryngée peuvent être des facteurs de pénétrations, alors qu'ils sont d'autant plus dangereux que le réflexe de toux peut être inefficace ou aboli. La dernière étape de la déglutition est œsophagienne. Il repose sur un péristaltisme permettant le transport du bol alimentaire vers le tube digestif. Des blocages peuvent survenir, provoquant des douleurs, des malaises, des sensations d'aliments coincés. Ainsi, la déglutition est décrite comme une compétence complexe, fortement dépendante des systèmes de contrôle neurologique et du fonctionnement des organes, alliant coordination et précision. Nous proposons ici d'agir sur le temps oral, qui nécessite des mouvements volontaires toniques et précis.

La prise en charge classique de l'AVC est pluridisciplinaire, intensive en phase aiguë, et nécessairement précoce. En effet, les patients qui débutent une rééducation dans les vingt premiers jours de l'accident ont une meilleure probabilité de réponse thérapeutique efficace que ceux pris en charge après ces vingt jours. La réhabilitation se concentre sur trois approches principales : la restauration, la compensation et la modification. La restauration vise à réentraîner les parties endommagées du système nerveux pour retrouver les fonctions perdues. La compensation cherche à adapter le comportement aux déficits, sans les résoudre, ou à utiliser la réorganisation cérébrale pour réapprendre des fonctions perdues. Enfin, la modification joue sur le cadre environnemental du patient pour prévenir les risques et faciliter les fonctions impliquées dans la vie quotidienne. La rééducation de la déglutition repose sur les mêmes principes. Les effets d'une rééducation très précoce sont difficiles à mettre en évidence en raison de la forte proportion de récupération spontanée. La réhabilitation guidera la récupération, dans une perspective d'évolution progressive. Les premiers signes cliniques de dysphagie sont observés par les soignants lors des premiers repas donnés lors de l'hospitalisation. Parallèlement à la demande d'orthophonie, les premières mesures préventives sont mises en place : épaississement de l'eau et flexion antérieure de la tête lors de la déglutition. Le bilan orthophonique permet alors de prendre en compte les déficits fonctionnels, d'adapter les textures, la quantité prise et les postures. On peut essayer, par les modifications de textures, de ralentir le bolus en cas de risque de fausse route avant le réflexe. A l'inverse, dans le cadre d'un déficit de propulsion, des consistances plus fluides et liquides sont proposées. La rééducation est également spécifique et ciblée sur les anomalies anatomiques et neuromusculaires, sous forme d'exercices analytiques de renforcement de base du langage, de contrôle lingual, de tonicité labio-jugale. Les soins sont réalisés en mode passif basé sur la stimulation des réflexes et activement avec des exercices analytiques au niveau de la sphère oro-bucco-faciale, du pharynx, du larynx moteur ou de la fermeture glottique. Pour le temps oral, on utilise notamment des stimuli tactiles, thermiques et bucco-faciaux.

La rééducation fonctionnelle repose sur la neuroplasticité présente chez l'adulte tout au long de la vie. La plasticité cérébrale se manifeste par des modifications de la structure neurale et de la force synaptique, dans des contextes d'adaptation à des stimuli externes ou de dommages aux structures. Le cerveau compense les dommages en réorganisant les réseaux de neurones et en créant de nouvelles connexions entre les neurones préservés. Des études récentes suggèrent que des modifications de la myéline, par la longueur de la gaine, son épaisseur et sa répartition seraient impliquées dans la dynamique des circuits neuronaux chez l'adulte. Dans le cas des maladies vasculaires, la guérison va être influencée par de nombreux facteurs, dont le type de lésion, l'intensité de la rééducation, la réserve cognitive propre au patient mais aussi des facteurs génétiques influençant les capacités de neuroplasticité. En effet, certains polymorphismes génétiques pourraient affecter la capacité d'un individu à apprendre et à se rétablir. Ainsi, il existe des différences interindividuelles importantes de récupération pour un même protocole de soins en pratique clinique. Les personnes âgées ont les mêmes possibilités de variabilité et de réorganisation pour la récupération fonctionnelle.

De nombreuses études ont recherché des liens entre les mouvements oraux et les compétences manuelles. Au niveau de la mâchoire, certains auteurs ont montré l'influence de la position de la mandibule sur le geste grapho-moteur, en lien avec la stabilisation du rachis. Concernant la sphère intra-orale, les liens moteurs à la précision manuelle ont été étudiés dans le cadre des troubles articulaires. Les résultats montrent une corrélation entre la motricité fine manuelle et les mouvements articulaires pour le langage en production au cours du développement. Chez le très jeune enfant, l'exploration orale et le lien main-bouche sont au cœur de l'exploration de l'environnement et de la construction des schèmes moteurs. Par exemple dans le développement de l'oralité, il doit apprendre une nouvelle séquence motrice simultanément au niveau oral et au niveau manuel lors du passage à la cuillère. Ce développement gnoso-praxique oral soutient le développement de la motricité fine. Une formation aux pratiques numériques, au découpage, permettrait d'améliorer les pratiques orales, notamment linguales. Sur le plan neuroanatomique, Penfield avait en effet établi par électrostimulation une proximité corticale somatosensorielle et motrice entre la main et la bouche. Une boucle main-bouche a également été signalée comme activation motrice simultanée des deux zones après stimulation corticale. Cette synergie primitive, également présente chez certains singes, est retrouvée par électro-stimulation en dix sites du gyrus pré-central chez des sujets adultes et enfants. Une différence d'intensité de stimulation au niveau de ces sites ne déclencherait pas l'activation de la bouche ou du bras séparément, les deux mouvements se déclenchant au même seuil : la bouche s'ouvrant simultanément à la flexion du bras pour se rapprocher de la main fermée. Les sites corticaux synergiques seraient séparés par d'autres zones impliquant indépendamment le membre supérieur ou la bouche.

Nous proposons d'étudier ces relations main-bouche dans une population qui n'est plus en développement, dans une perspective de rééducation et de plasticité chez des patients âgés ayant subi des blessures. Cette étude permettrait d'analyser les mouvements oraux liés au temps de déglutition orale et les mouvements manuels dans le cadre de la motricité fine.

Nous émettons l'hypothèse que l'ajout de la motricité fine manuelle à l'orthophonie conventionnelle améliorera la récupération du mouvement temporel oral de la déglutition chez les patients post-AVC.