Habilidades motoras finas y deglución posterior al accidente cerebrovascular (MOFIDA)

En todo el mundo, en 2012, se estimaba que 5 millones de personas sobrevivían a un accidente cerebrovascular con discapacidades permanentes. Alrededor de la mitad de las víctimas de accidentes cerebrovasculares sufren disfagia durante la fase aguda y casi una quinta parte de ellos todavía muestran signos clínicos más allá de los 14 días. Estos trastornos pueden persistir en algunos pacientes después de seis meses y no se resuelven espontáneamente. En el caso del síndrome de Wallenberg, por ejemplo, hay anestesia de la cara, caída del velo del paladar, hipotonía de la mitad de la lengua. En los otros cuadros clínicos, los déficits varían según los territorios afectados. Así distinguimos la disfagia de tipo paresia bulbar de la de tipo pseudobulbar. Si el primero todavía incluye síntomas severos como pérdida completa o debilitamiento del reflejo de deglución, el segundo está marcado por la debilidad de la contracción de los músculos involucrados en la deglución y los déficits de coordinación de estos movimientos voluntarios. La afectación hemisférica derecha se caracterizaría por un inicio tardío del tiempo faríngeo y una mayor incidencia de penetraciones laríngeas que la afectación izquierda. En general, las lesiones pueden perturbar los movimientos voluntarios durante la boca, el control del bolo alimenticio y su continencia, pero también su transporte al esófago. También pueden producirse trastornos sensoriales y gustativos. Combinadas con la falta de protección respiratoria, estas dificultades aumentan el riesgo de atragantamiento con los alimentos, que es un problema vital.

La deglución tiene tres fases. Durante el tiempo voluntario oral, el control de los músculos de los labios, la lengua y la mandíbula es esencial para llevar a la boca y manipular los alimentos. Mientras que la continencia labial evita las fugas, los movimientos de masticación mandibular permiten triturar los alimentos. Los movimientos de la lengua contribuyen a la formación de un bolo compacto y centrado, antes de ser proyectado por su retroceso. Estos movimientos consisten en el apoyo progresivo de adelante hacia atrás del ápice lingual, la deformación "en el dorso de la cuchara" de la lengua, el retroceso de la base. Este órgano aún interviene después de la deglución, para drenar la cavidad oral y eliminar cualquier estasis de alimentos. Las inervaciones involucradas en este tiempo oral conciernen a los núcleos de los nervios V, VII y XII. El tiempo faríngeo, reflejo, requiere una protección eficaz de las vías respiratorias inferiores, implicando el cierre de la glotis, la inclinación de los aritenoides, el ascenso de la laringe contra la base de la lengua y la inclinación de la epiglotis. El velo del paladar debe permitir una contención eficaz para evitar cualquier reflujo nasal. Los daños sensoriales causados ​​por un derrame cerebral y los defectos de movilización laríngea pueden ser factores de penetraciones, mientras que se vuelven aún más peligrosos ya que el reflejo de la tos puede ser ineficaz o abolido. La última etapa de la deglución es esofágica. Se basa en el peristaltismo que permite el transporte del bolo hasta el tubo digestivo. Pueden ocurrir obstrucciones, causando dolor, incomodidad, sensación de comida atascada. Así, la deglución se describe como una habilidad compleja, altamente dependiente de los sistemas de control neurológico y la función de los órganos, que combina coordinación y precisión. Proponemos aquí actuar sobre el tiempo oral, que requiere movimientos voluntarios tónicos y precisos.

La atención clásica del ictus es multidisciplinar, intensiva en la fase aguda y necesariamente precoz. De hecho, los pacientes que inician la rehabilitación dentro de los primeros veinte días del accidente tienen una mejor probabilidad de respuesta terapéutica efectiva que los atendidos después de esos veinte días. La rehabilitación se centra en tres enfoques principales: restauración, compensación y modificación. La restauración tiene como objetivo volver a entrenar las partes dañadas del sistema nervioso para recuperar las funciones perdidas. La compensación busca adaptar la conducta a los déficits, sin solucionarlos, o utilizar la reorganización cerebral para reaprender funciones perdidas. Finalmente, la modificación juega con el marco ambiental del paciente para prevenir riesgos y facilitar las funciones involucradas en la vida diaria. La rehabilitación de la deglución se basa en los mismos principios. Los efectos de la rehabilitación muy temprana son difíciles de demostrar debido a la alta proporción de recuperación espontánea. La rehabilitación guiará la recuperación, con miras a una evolución progresiva. Los primeros signos clínicos de disfagia son observados por los cuidadores durante las primeras comidas dadas durante la hospitalización. Paralelamente a la demanda de logopedia, se ponen en marcha las primeras medidas preventivas: espesamiento del agua e inclinación anterior de la cabeza durante la deglución. La evaluación logopédica permite entonces dar cuenta de los déficits funcionales, adaptar las texturas, la cantidad adoptada y las posturas. Podemos intentar, mediante las modificaciones de texturas, ralentizar el bolo en caso de riesgo de falso recorrido antes del reflejo. Por el contrario, en el contexto de un déficit de propulsión, se proponen consistencias más fluidas y líquidas. La rehabilitación también es específica y dirigida a las anomalías anatómicas y neuromusculares, en forma de ejercicios analíticos de fortalecimiento del lenguaje básico, control lingual, tonicidad labio-yugal. Los cuidados se realizan de forma pasiva a partir de la estimulación de los reflejos y de forma activa con ejercicios analíticos a nivel de la esfera oro-buco-facial, faringe, motora laríngea o cierre glótico. Para el tiempo oral se hace especial uso de los estímulos táctiles, térmicos y oro-faciales.

La rehabilitación funcional se basa en la neuroplasticidad presente en los adultos a lo largo de la vida. La plasticidad cerebral se demuestra por cambios en la estructura neural y la fuerza sináptica, en contextos de adaptación a estímulos externos o daño a las estructuras. El cerebro compensa el daño reorganizando las redes neuronales y creando nuevas conexiones entre las neuronas preservadas. Estudios recientes sugieren que cambios en la mielina, por la longitud de la vaina, su grosor y su distribución estarían involucrados en la dinámica de los circuitos neuronales en adultos. En el caso de enfermedades vasculares, la recuperación estará influenciada por muchos factores, incluido el tipo de lesión, la intensidad de la rehabilitación, la reserva cognitiva específica del paciente, pero también factores genéticos que influyen en las capacidades de neuroplasticidad. De hecho, algunos polimorfismos genéticos podrían afectar la capacidad de un individuo para aprender y recuperarse. Así, existen importantes diferencias interindividuales en la recuperación para un mismo protocolo de atención en la práctica clínica. Los adultos mayores tienen la misma variabilidad y oportunidades de reorganización para la recuperación funcional.

Muchos estudios han buscado vínculos entre los movimientos orales y las habilidades manuales. A nivel de la mandíbula, algunos autores han demostrado la influencia de la posición de la mandíbula en el gesto grafomotor, en relación con la estabilización de la columna. Con respecto a la esfera intraoral, los vínculos motores con la precisión manual se han estudiado en el contexto de los trastornos articulares. Los resultados muestran una correlación entre la motricidad fina manual y los movimientos articulares para la producción del lenguaje durante el desarrollo. En el niño muy pequeño, la exploración oral y el vínculo mano-boca están en el centro de la exploración del entorno y la construcción de los esquemas motores. Por ejemplo, en el desarrollo de la oralidad, debe aprender una nueva secuencia motora simultáneamente a nivel oral y a nivel manual cuando cambia a la cuchara. Este desarrollo gnosopráxico oral apoya el desarrollo de habilidades motoras finas. La formación en prácticas digitales, de corte, mejoraría las prácticas orales, especialmente las linguales. A nivel neuroanatómico, Penfield había establecido por electroestimulación una proximidad cortical somatosensorial y motora entre la mano y la boca. También se informó un bucle mano-boca como activación motora simultánea de las dos áreas después de la estimulación cortical. Esta sinergia primitiva, también presente en algunos monos, se encuentra mediante electroestimulación en diez sitios de la circunvolución precentral en sujetos adultos y niños. Una diferencia en la intensidad de la estimulación en estos sitios no desencadenaría la activación de la boca o el brazo por separado, ya que los dos movimientos se desencadenarían en el mismo umbral: la boca se abre simultáneamente en la flexión del brazo para acercarse a la mano cerrada. Los sitios corticales sinérgicos estarían separados por otras áreas que involucran el miembro superior o la boca de forma independiente.

Proponemos estudiar estas relaciones mano a boca en una población que ya no está en desarrollo, con miras a la rehabilitación y plasticidad en pacientes ancianos que han sufrido lesiones. Este estudio permitiría analizar los movimientos orales relacionados con el tiempo de deglución oral y los movimientos manuales como parte del entrenamiento de la motricidad fina.

Presumimos que la adición del entrenamiento manual de la motricidad fina a la terapia del habla convencional mejorará la recuperación del movimiento del tiempo oral de la deglución en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular.