Hienomotoriset taidot ja aivohalvauksen jälkeinen nieleminen (MOFIDA)

Vuonna 2012 noin 5 miljoonan ihmisen arvioitiin selviytyvän aivohalvauksesta pysyvästi vammautuneena ympäri maailmaa. Noin puolet aivohalvauksen uhreista kärsii dysfagiasta akuutin vaiheen aikana, ja lähes viidesosa heistä osoittaa kliinisiä oireita edelleen yli 14 päivän kuluttua. Nämä häiriöt voivat jatkua joillakin potilailla kuuden kuukauden jälkeen eivätkä ne parane itsestään. Esimerkiksi Wallenbergin oireyhtymän tapauksessa on kasvojen anestesia, kitalaen hunnun putoaminen, puolen kielen hypotonia. Muissa kliinisissä taulukoissa alijäämät vaihtelevat vaikutusalueen mukaan. Siten erotamme tyyppisen bulbaaripareesin dysfagian pseudobulbaaripareesin tyypin dysfagiasta. Jos ensimmäiseen liittyy edelleen vakavia oireita, kuten nielemisrefleksin täydellinen menetys tai heikkeneminen, jälkimmäiselle on tunnusomaista nielemiseen osallistuvien lihasten supistumisen heikkous ja näiden vapaaehtoisten liikkeiden koordinaatiovaje. Oikean pallonpuoliskon osallistumiselle olisi tunnusomaista viivästynyt nielun alkaminen ja suurempi kurkunpään tunkeutumisten esiintyvyys kuin vasemmanpuoleinen. Yleisesti ottaen leesiot voivat häiritä tahdonalaisia ​​liikkeitä suun aikana, boluksen ja sen kontinenssin hallintaa, mutta myös sen kulkeutumista ruokatorveen. Seurauksena voi olla myös aisti- ja makuhäiriöitä. Yhdessä hengityssuojainten puutteen kanssa nämä vaikeudet lisäävät ruoan tukehtumisriskiä, ​​mikä on elintärkeä asia.

Nielemisessä on kolme vaihetta. Suun, vapaaehtoisen ajan aikana huulten, kielen ja alaleuan lihasten hallinta on välttämätöntä suussa ja ruoan käsittelyssä. Vaikka huulien pidätyskyky estää vuodon, alaleuan pureskeluliikkeet mahdollistavat ruoan murskaamisen. Kielen liikkeet myötävaikuttavat tiiviin ja keskitetyn boluksen muodostumiseen, ennen kuin ne projisoituvat sen rekyylillä. Nämä liikkeet koostuvat kielihuipun progressiivisesta tuesta edestä taakse, kielen "lusikan takaosassa" tapahtuvasta muodonmuutoksesta ja pohjan rekyylistä. Tämä elin puuttuu edelleen nielemisen jälkeen, tyhjentääkseen suuontelon ja eliminoidakseen mahdollisen ruoan pysähtymisen. Tähän suulliseen aikaan liittyvät hermotukset koskevat hermojen V, VII ja XII ytimiä. Nielun aika, refleksi, vaatii alempien hengitysteiden tehokkaan suojan, johon kuuluu kielten sulkeutuminen, arytenoidien kallistus, kurkunpään nousu kielen tyvtä vasten ja kurkunpään kallistuminen. Suulakivaipan on mahdollistettava tehokas pidätys, jotta vältetään nenän refluksi. Aivohalvauksen aiheuttamat aistinvaraiset vauriot ja kurkunpään mobilisaatiohäiriöt voivat olla tunkeutumistekijöitä, kun taas ne ovat sitäkin vaarallisempia, koska yskärefleksi voi olla tehoton tai poistunut. Viimeinen nielemisvaihe on ruokatorvi. Se perustuu peristaltiikkaan, joka mahdollistaa boluksen kuljetuksen ruoansulatuskanavaan. Tukkeumia voi esiintyä, mikä aiheuttaa kipua, epämukavuutta, ruuan juuttumisen tunteita. Siten nielemistä kuvataan monimutkaiseksi taitavaksi, joka riippuu suuresti neurologisista ohjausjärjestelmistä ja elinten toiminnasta ja jossa yhdistyvät koordinaatio ja tarkkuus. Ehdotamme täällä toimimista suullisen ajan mukaan, mikä vaatii vahvistavia ja tarkkoja vapaaehtoisia liikkeitä.

Aivohalvauksen klassinen hoito on monitieteistä, intensiivistä akuutissa vaiheessa ja välttämättä varhaista. Potilailla, jotka aloittavat kuntoutuksen onnettomuuden ensimmäisten kahdenkymmenen päivän aikana, on parempi todennäköisyys saada tehokas terapeuttinen vaste kuin niillä, joita hoidetaan näiden kahdenkymmenen päivän jälkeen. Kuntoutus keskittyy kolmeen pääasialliseen lähestymistapaan: ennallistamiseen, korvaamiseen ja modifiointiin. Restauroinnin tarkoituksena on kouluttaa hermoston vaurioituneita osia uudelleen palauttamaan menetetyt toiminnot. Kompensaatio pyrkii mukauttamaan käyttäytymistä puutteisiin ratkaisematta niitä tai käyttämään aivojen uudelleenorganisaatiota kadonneiden toimintojen uudelleen oppimiseen. Lopuksi muutos vaikuttaa potilaan ympäristöön riskien ehkäisemiseksi ja jokapäiväiseen elämään liittyvien toimintojen helpottamiseksi. Nielemisen kuntoutus perustuu samoihin periaatteisiin. Hyvin varhaisen kuntoutuksen vaikutuksia on vaikea osoittaa spontaanin toipumisen suuren osuuden vuoksi. Kuntoutus ohjaa toipumista asteittaista kehitystä silmällä pitäen. Omaishoitajat havaitsevat ensimmäiset kliiniset dysfagian merkit ensimmäisten aterioiden aikana sairaalahoidon aikana. Puheterapian kysynnän rinnalla otetaan käyttöön ensimmäiset ennaltaehkäisevät toimenpiteet: veden paksuuntuminen ja pään etuosan taipuminen nielemisen aikana. Puheterapiaarvioinnin avulla voidaan sitten huomioida toiminnalliset puutteet, mukauttaa tekstuurit, otetut määrät ja asennot. Voimme yrittää tekstuureja muuttamalla hidastaa boluksen antamista, jos on vaarana väärä reitti ennen refleksiä. Päinvastoin, propulsiovajeen yhteydessä ehdotetaan enemmän juoksevia ja nestemäisiä koostumuksia. Kuntoutus on myös spesifistä ja kohdennettua anatomisiin ja hermo-lihaspoikkeavuuksiin, analyyttisten harjoitusten muodossa peruskielen vahvistamisesta, kielenhallinnasta, häpy-jugaalisesta toonisuudesta. Hoito suoritetaan passiivisessa tilassa, joka perustuu refleksien stimulaatioon ja aktiivisesti analyyttisillä harjoituksilla oro-bucco-kasvopallon, nielun, kurkunpään motorisen tai glottisen sulkemisen tasolla. Oraalisen ajan osalta käytetään erityisesti tunto-, lämpö- ja suu-kasvojen ärsykkeitä.

Toiminnallinen kuntoutus perustuu neuroplastisuuteen, joka esiintyy aikuisilla läpi elämän. Aivojen plastisuus osoitetaan hermorakenteen ja synaptisen voiman muutoksilla ulkoisiin ärsykkeisiin sopeutumisen tai rakenteiden vaurioitumisen yhteydessä. Aivot kompensoivat vahinkoa järjestämällä uudelleen hermoverkkoja ja luomalla uusia yhteyksiä säilyneiden hermosolujen välille. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että myeliinin muutokset vaipan pituuden, sen paksuuden ja jakautumisen myötä vaikuttaisivat aikuisten hermopiirien dynamiikkaan. Verisuonitautien tapauksessa paranemiseen vaikuttavat monet tekijät, kuten leesion tyyppi, kuntoutuksen intensiteetti, potilaskohtainen kognitiivinen reservi, mutta myös neuroplastisuuskykyyn vaikuttavat geneettiset tekijät. Itse asiassa jotkin geneettiset polymorfismit voivat vaikuttaa yksilön kykyyn oppia ja toipua. Näin ollen kliinisessä käytännössä on merkittäviä yksilöiden välisiä eroja saman hoitoprotokollan palautumisessa. Vanhemmilla aikuisilla on sama vaihtelu- ja uudelleenjärjestelymahdollisuudet toiminnalliseen palautumiseen.

Monet tutkimukset ovat etsineet yhteyksiä suun liikkeiden ja kädentaitojen välillä. Leuan tasolla jotkut kirjoittajat ovat osoittaneet alaleuan asennon vaikutuksen grafomotoriseen eleeseen selkärangan stabiloitumisen yhteydessä. Suunsisäisen alueen motorisia yhteyksiä manuaaliseen tarkkuuteen on tutkittu nivelsairauksien yhteydessä. Tulokset osoittavat korrelaation manuaalisten hienomotoristen taitojen ja nivelliikkeiden välillä kielen tuotannossa kehityksen aikana. Hyvin pienellä lapsella suullinen tutkiminen ja käsi-suu -yhteys ovat ympäristön tutkimisen ja moottorisuunnitelmien rakentamisen ytimessä. Esimerkiksi suullisuuden kehittämisessä hänen tulee opetella uusi motorinen sekvenssi samanaikaisesti suun tasolla ja manuaalisella tasolla lusikkaan siirtyessään. Tämä suun gnoso-praktinen kehitys tukee hienomotoristen taitojen kehittymistä. Digitaalisten käytäntöjen koulutus, leikkaaminen, parantaisi suuharjoituksia, erityisesti kielellisiä. Neuroanatomisella tasolla Penfield oli todellakin luonut sähköstimulaatiolla somatosensorisen ja motorisen aivokuoren läheisyyden käden ja suun välille. Käsi-suu-silmukka raportoitiin myös kahden alueen samanaikaisena motorisena aktivaationa aivokuoren stimulaation jälkeen. Tämä primitiivinen synergia, jota esiintyy myös joissakin apinoissa, havaitaan sähköstimulaatiolla kymmenestä esikeskuksen gyrus-kohdasta aikuisilla ja lapsilla. Ero stimulaation intensiteetissä näissä kohdissa ei laukaisi suun tai käsivarren aktivaatiota erikseen, vaan molemmat liikkeet laukaisisivat samalla kynnyksellä: suun aukeaminen samanaikaisesti käsivarren taivutuksessa lähestyä suljettua kättä. Synergistiset aivokuoren kohdat erotettaisiin muista alueista, jotka käsittävät yläraajan tai suun itsenäisesti.

Ehdotamme näiden kädestä suuhun -suhteiden tutkimista populaatiossa, joka ei ole enää kehitysvaiheessa, vammautuneiden iäkkäiden potilaiden kuntoutuksen ja plastisuuden parantamiseksi. Tämä tutkimus antaisi mahdollisuuden analysoida suun nielemisaikaan liittyviä suun liikkeitä ja manuaalisia liikkeitä osana hienomotorista harjoittelua.

Oletamme, että manuaalisen hienomotorisen harjoittelun lisääminen tavanomaiseen puheterapiaan parantaa suun aikaliikkeen palautumista nielemisestä aivohalvauksen jälkeisillä potilailla.