Finmotorik och sväljning efter stroke (MOFIDA)

Runt om i världen, 2012, beräknades 5 miljoner människor överleva en stroke med bestående funktionsnedsättningar. Ungefär hälften av de drabbade av stroke lider av dysfagi under den akuta fasen och nästan en femtedel av dem visar fortfarande kliniska tecken efter 14 dagar. Dessa störningar kan kvarstå hos vissa patienter efter sex månader och försvinner inte spontant. Vid till exempel Wallenbergs syndrom förekommer anestesi i ansiktet, fall av gomslöjan, hypotoni av halva tungan. I de andra kliniska tabellerna varierar underskotten beroende på vilka territorier som berörs. Således skiljer vi dysfagi av typ bulbar pares från den för typ pseudo-bulbar pares. Om det förra fortfarande innehåller allvarliga symtom såsom fullständig förlust eller försvagning av sväljreflexen, kännetecknas det andra av svagheten i sammandragningen av de muskler som är involverade i sväljningen och koordinationsbrist hos dessa frivilliga rörelser. Höger hemisfärisk inblandning skulle kännetecknas av fördröjd start av faryngeal tid och en större förekomst av larynxpenetrationer än vänster involvering. Generellt sett kan lesionerna störa frivilliga rörelser under munnen, kontrollen av bolus och dess kontinens, men också dess transport till matstrupen. Sensoriska och smakstörningar kan också uppstå. I kombination med bristande andningsskydd ökar dessa svårigheter risken för matkvävning, vilket är en livsviktig fråga.

Att svälja har tre faser. Under oral, frivillig tid är muskelkontroll av läppar, tunga, underkäken avgörande för munnen och hanteringen av mat. Medan blygdläppskontinens förhindrar läckage, gör underkäkens tuggrörelser att maten kan krossas. Språkets rörelser bidrar till bildandet av en kompakt och centrerad bolus innan den projiceras av dess rekyl. Dessa rörelser består av det progressiva stödet från framsidan till baksidan av den linguala spetsen, deformationen "på baksidan av skeden" av tungan, basens rekyl. Detta organ ingriper fortfarande efter att ha sväljt, för att dränera munhålan och eliminera eventuell matstas. De innerveringar som är involverade i denna orala tid rör kärnorna i nerverna V, VII och XII. Faryngeal tid, reflex, kräver ett effektivt skydd av de nedre luftvägarna, vilket involverar glottisk stängning, lutningen av arytenoiderna, uppstigningen av struphuvudet mot tungbasen och lutningen av epiglottis. Gommens slöja måste tillåta en effektiv återhållsamhet för att undvika eventuella nasala refluxer. Sensoriska skador orsakade av en stroke och struphuvudets mobiliseringsdefekter kan vara faktorer för penetrationer, medan de gör det desto farligare eftersom hostreflexen kan vara ineffektiv eller avskaffad. Det sista steget av att svälja är esofagus. Den är baserad på peristaltiken som tillåter transport av bolus till matsmältningskanalen. Blockeringar kan uppstå, vilket orsakar smärta, obehag, känslor av fast mat. Sväljning beskrivs således som en komplex färdighet, starkt beroende av neurologiska kontrollsystem och organfunktion, som kombinerar koordination och precision. Vi föreslår här att agera på muntlig tid, vilket kräver toniska och exakta frivilliga rörelser.

Klassisk vård vid stroke är multidisciplinär, intensiv i den akuta fasen och med nödvändighet tidigt. Faktum är att patienter som påbörjar rehabilitering inom de första tjugo dagarna efter olyckan har en bättre sannolikhet för ett effektivt terapeutiskt svar än de som tas om hand efter dessa tjugo dagar. Rehabilitering fokuserar på tre huvudsakliga tillvägagångssätt: restaurering, kompensation och modifiering. Restaureringen syftar till att träna om skadade delar av nervsystemet för att återfå förlorade funktioner. Kompensation syftar till att anpassa beteendet till brister, utan att lösa dem, eller att använda hjärnomorganisering för att lära om förlorade funktioner. Slutligen spelar modifieringen på patientens miljöramverk för att förebygga risker och underlätta de funktioner som är involverade i det dagliga livet. Rehabiliteringen av sväljning bygger på samma principer. Effekterna av mycket tidig rehabilitering är svåra att påvisa på grund av den höga andelen spontant tillfrisknande. Rehabilitering kommer att styra tillfrisknandet, med sikte på progressiv utveckling. De första kliniska tecknen på dysfagi observeras av vårdgivare under de första måltiderna som ges under sjukhusvistelse. Parallellt med efterfrågan på talterapi sätts de första förebyggande åtgärderna på plats: förtjockning av vattnet och främre böjning av huvudet vid sväljning. Logopedbedömningen gör det sedan möjligt att redogöra för funktionsbrister, att anpassa texturerna, den intagna mängden och ställningarna. Vi kan försöka, genom modifieringar av texturer, att sakta ner bolusen vid risk för falsk väg före reflexen. Omvänt, i samband med ett framdrivningsunderskott, föreslås mer flytande och flytande konsistenser. Rehabiliteringen är också specifik och inriktad på anatomiska och neuromuskulära avvikelser, i form av analytiska övningar av grundläggande språkstärkning, språkkontroll, labio-jugal tonicitet. Vården utförs i ett passivt läge baserat på stimulering av reflexer och aktivt med analytiska övningar i nivå med oro-bucco-ansiktssfären, svalget, larynxmotorn eller glottisk stängning. För oral tid används särskilt taktila, termiska och orala ansiktsstimuli.

Funktionell rehabilitering bygger på den neuroplasticitet som finns hos vuxna under hela livet. Hjärnans plasticitet demonstreras av förändringar i neural struktur och synaptisk kraft, i sammanhang med anpassning till yttre stimuli eller skador på strukturer. Hjärnan kompenserar för skadan genom att omorganisera neurala nätverk och skapa nya kopplingar mellan de bevarade neuronerna. Nyligen genomförda studier tyder på att förändringar i myelin, genom längden på höljet, dess tjocklek och dess fördelning skulle vara involverade i dynamiken i neurala kretsar hos vuxna. När det gäller kärlsjukdomar kommer återhämtningen att påverkas av många faktorer, inklusive typen av lesion, rehabiliteringens intensitet, den kognitiva reserv som är specifik för patienten men också genetiska faktorer som påverkar neuroplasticitetsförmågan. Visserligen kan vissa genetiska polymorfismer påverka en individs förmåga att lära sig och återhämta sig. Det finns alltså viktiga interindividuella skillnader i återhämtning för samma vårdprotokoll i klinisk praxis. Äldre vuxna har samma variation och omorganisationsmöjligheter för funktionell återhämtning.

Många studier har letat efter kopplingar mellan muntliga rörelser och manuella färdigheter. På käkens nivå har vissa författare visat påverkan av underkäkens position på den grafomotoriska gesten, i samband med stabiliseringen av ryggraden. När det gäller den intraorala sfären har motoriska kopplingar till manuell precision studerats i samband med ledbesvär. Resultaten visar en korrelation mellan manuell finmotorik och ledrörelser för språk i produktion under utveckling. Hos det mycket små barnet är oral utforskning och hand-munlänken kärnan i utforskningen av miljön och konstruktionen av motorscheman. Till exempel i utvecklingen av muntlighet måste han lära sig en ny motorisk sekvens samtidigt på oral nivå och på manuell nivå när han byter till sked. Denna orala gnoso-praxiska utveckling stöder utvecklingen av finmotorik. Utbildning i digitala metoder, skärning, skulle förbättra muntliga metoder, särskilt språkliga. På den neuroanatomiska nivån hade Penfield verkligen genom elektrostimulering etablerat en somatosensorisk och motorisk kortikal närhet mellan hand och mun. En hand-munslinga rapporterades också som samtidig motorisk aktivering av de två områdena efter kortikal stimulering. Denna primitiva synergi, som också finns hos vissa apor, hittas genom elektrostimulering på tio platser i den pre-centrala gyrusen hos vuxna och barn. En skillnad i stimuleringsintensitet på dessa platser skulle inte utlösa aktiveringen av munnen eller armen separat, de två rörelserna utlöses vid samma tröskel: munnen öppnas samtidigt vid böjning av armen för att närma sig den stängda handen. De synergistiska kortikala ställena skulle separeras av andra områden som involverar den övre extremiteten eller munnen oberoende.

Vi föreslår att man studerar dessa hand-till-mun-relationer i en befolkning som inte längre är i utveckling, med sikte på rehabilitering och plasticitet hos äldre patienter som drabbats av skador. Denna studie skulle göra det möjligt att analysera orala rörelser relaterade till oral sväljtid och manuella rörelser som en del av finmotorisk träning.

Vi antar att tillägget av manuell finmotorisk träning till konventionell talterapi kommer att förbättra återhämtningen av oral tidsrörelse från sväljning hos patienter efter stroke.