細かい運動能力と脳卒中後の嚥下 (MOFIDA)

2012 年には、世界中で 500 万人が脳卒中を起こしても後遺障害を残して生き残ると推定されています。 脳卒中患者の約半数は急性期に嚥下障害に悩まされており、そのうちのほぼ5分の1は14日を過ぎても臨床症状を示しています。 これらの障害は、一部の患者では 6 か月後も持続し、自然には解決されません。 たとえば、ワレンベルグ症候群の場合、顔面の麻酔、口蓋のベールの脱落、舌の半分の緊張低下が起こります。 他の臨床表では、影響を受ける地域に応じて欠損が異なります。 したがって、球麻痺型の嚥下障害と偽球麻痺型の嚥下障害を区別します。 前者が嚥下反射の完全な喪失または弱体化などの重度の症状を依然として含む場合、後者は嚥下に関与する筋肉の収縮の弱さとこれらの随意運動の調整欠陥によって特徴付けられます。 右半球の関与は、左半球の関与よりも咽頭時間の遅れた発症と喉頭貫通の発生率が高いことを特徴とするであろう。 一般的に言えば、病変は口の中での自発的な動き、食塊の制御とその抑制を妨げる可能性があるだけでなく、食道への輸送も妨げます。 感覚障害や味覚障害が起こることもあります。 呼吸保護の欠如と相まって、これらの困難は食物の窒息の危険性を高め、これは重大な問題です。

嚥下には 3 つの段階があります。 口腔の自発的な時間では、口を動かしたり食べ物を扱ったりするために、唇、舌、下顎の筋肉の制御が不可欠です。 唇の失禁は漏れを防ぎますが、下顎の咀嚼運動により食物が押しつぶされることができます。 言語の動きは、その反動によって投影される前に、コンパクトで中心にある食塊の形成に貢献します。 これらの動きは、舌尖の前から後ろへの漸進的なサポート、舌の「スプーンの後ろ」の変形、基部の反動から構成されます。 この器官は飲み込んだ後も介入して、口腔内の水を排出し、食べ物の停滞を解消します。 この口腔時間に関与する神経支配は、神経 V、VII、および XII の核に関係します。 咽頭時間反射では、声門の閉鎖、披裂の傾斜、舌根に対する喉頭の上昇、および喉頭蓋の傾斜を含む、下気道の効果的な保護が必要です。 口蓋のベールは、鼻逆流を防ぐために効果的な抑制を可能にしなければなりません。 脳卒中や喉頭可動性障害による感覚損傷は侵入の要因となる可能性がありますが、咳反射が無効になったり消滅したりする可能性があるため、さらに危険になります。 嚥下最後の段階は食道です。 これは、消化管への食塊の輸送を可能にする蠕動運動に基づいています。 詰まりが発生し、痛み、不快感、食べ物が引っかかる感覚を引き起こす可能性があります。 したがって、嚥下は、神経制御システムと器官機能に大きく依存し、調整と精度を兼ね備えた複雑なスキルであると言われています。 私たちはここで、強壮かつ正確な随意運動を必要とするオーラルタイムに基づいて行動することを提案します。

脳卒中における古典的な治療は、学際的であり、急性期に集中的に行われ、必然的に早期に行われます。 実際、事故から最初の 20 日以内にリハビリを開始した患者は、その 20 日以降に治療を受けた患者よりも効果的な治療反応が得られる可能性が高くなります。 リハビリテーションは、修復、代償、修正という 3 つの主要なアプローチに焦点を当てます。 修復は、神経系の損傷した部分を再訓練して、失われた機能を回復することを目的としています。 代償は、欠損を解決することなく、欠損に行動を適応させたり、失われた機能を再学習するために脳の再構成を利用したりしようとします。 最後に、この変更は患者の環境枠組みに影響を与え、リスクを防ぎ、日常生活に関わる機能を促進します。 嚥下リハビリテーションも同じ原則に基づいています。 ごく早期のリハビリテーションは自然回復の割合が高いため、効果が現れにくいです。 リハビリテーションは、漸進的な進化を目指して回復を導きます。 嚥下障害の最初の臨床兆候は、入院中に与えられる最初の食事中に介護者によって観察されます。 言語療法の需要と並行して、水を濃くし、嚥下時に頭を前屈させるという最初の予防策が講じられます。 言語療法の評価により、機能的欠陥を考慮し、テクスチャー、使用量、姿勢を調整することが可能になります。 反射の前に誤った経路をたどるリスクがある場合に備えて、テクスチャを変更することでボーラスの速度を遅くすることを試みることができます。 逆に、推進力不足の状況では、より多くの流体と液体の粘稠度が提案されています。 リハビリテーションもまた、基本的な言語の強化、舌の制御、唇と頬の緊張の分析演習の形で、解剖学的および神経筋の異常に特化したものです。 ケアは、反射の刺激に基づいて受動的モードで実行され、口腔頬顔面球、咽頭、喉頭運動、または声門閉鎖のレベルでの分析演習を使用して能動的に実行されます。 口腔時間では、特に触覚刺激、熱刺激、口腔顔面刺激が使用されます。

機能的リハビリテーションは、成人が生涯を通じて持つ神経可塑性に基づいています。 脳の可塑性は、外部刺激や構造への損傷への適応に関連した、神経構造とシナプス力の変化によって実証されます。 脳は、神経ネットワークを再構成し、保存されたニューロン間に新しい接続を作成することによって損傷を補償します。 最近の研究では、髄鞘の長さ、太さ、分布によるミエリンの変化が成人の神経回路の動態に関与している可能性があることが示唆されています。 血管疾患の場合、回復は病変の種類、リハビリテーションの強度、患者特有の認知予備力だけでなく、神経可塑性能力に影響を与える遺伝的要因など、多くの要因によって影響されます。 実際、一部の遺伝子多型は、個人の学習能力や回復能力に影響を与える可能性があります。 したがって、臨床現場で同じ治療プロトコルを行った場合でも、回復には重要な個人差が存在します。 高齢者にも、機能回復のための同様の変動性と再組織化の機会があります。

多くの研究が、口の動きと手先のスキルとの関連性を調査してきました。 顎のレベルでは、脊椎の安定化に関連して、下顎の位置がグラフォモータージェスチャーに与える影響を示した研究者もいます。 口腔内領域に関しては、関節疾患との関連で、手の正確さと運動の関連が研究されています。 この結果は、発達中の言語制作における手作業の細かい運動能力と関節運動との間に相関関係があることを示しています。 非常に幼い子供にとって、口の探索と手と口のつながりは、環境の探索とエンジン計画の構築の中心です。 たとえば、口腔の発達においては、口頭レベルとスプーンに切り替えるときの手動レベルで同時に新しい運動シーケンスを学習する必要があります。 この口頭でのグノーソ実践の発達は、細かい運動能力の発達をサポートします。 デジタル実践、カッティングのトレーニングは、口頭実践、特に言語実践を改善するでしょう。 神経解剖学的レベルでは、ペンフィールドは実際に、電気刺激によって手と口の間の体性感覚および運動皮質の近接性を確立した。 手と口のループも、皮質刺激後の 2 つの領域の同時運動活性化として報告されました。 この原始的な相乗作用は、一部のサルにも存在し、成人および小児被験者の中心前回の10部位での電気刺激によって見出されます。 これらの部位での刺激強度の違いは、口や腕の活性化を別々に引き起こすことはなく、この 2 つの動作は同じ閾値で引き起こされます。つまり、閉じた手に近づくために腕を曲げると同時に口が開きます。 相乗作用のある皮質部位は、上肢または口が独立して関与する他の領域によって分離されます。

私たちは、外傷を負った高齢患者のリハビリテーションと可塑性を目的として、もはや発達していない集団におけるこうした手と口の関係を研究することを提案します。 この研究により、口腔嚥下時間に関連する口腔運動や微細運動訓練の一環としての手の動きを分析することが可能となります。

従来の言語療法に手動の細かい運動訓練を追加すると、脳卒中後の患者の嚥下からの口腔時間運動の回復が改善されるという仮説を立てています。