Finmotorikk og svelging etter slag (MOFIDA)

Rundt om i verden, i 2012, ble 5 millioner mennesker anslått å overleve et slag med varig funksjonshemming. Omtrent halvparten av slagrammede lider av dysfagi i den akutte fasen og nesten en femtedel av dem viser fortsatt kliniske tegn utover 14 dager. Disse lidelsene kan vedvare hos noen pasienter etter seks måneder og løses ikke spontant. Ved Wallenbergs syndrom er det for eksempel anestesi i ansiktet, fall av ganeslør, hypotoni av halve tungen. I de andre kliniske tabellene varierer underskuddene i henhold til de berørte territoriene. Dermed skiller vi dysfagi av type bulbar parese fra den for type pseudo-bulbar parese. Hvis førstnevnte fortsatt inkluderer alvorlige symptomer som fullstendig tap eller svekkelse av svelgerefleksen, er det andre preget av svakheten i sammentrekningen av musklene som er involvert i svelgingen og koordinasjonsmangelen til disse frivillige bevegelsene. Høyre hemisfærisk involvering vil være preget av forsinket inntreden av faryngeal tid og en større forekomst av larynxpenetrasjoner enn venstre involvering. Generelt sett kan lesjonene forstyrre frivillige bevegelser under munnen, kontrollen av bolusen og dens kontinens, men også dens transport til spiserøret. Sensoriske og smaksforstyrrelser kan også oppstå. Kombinert med mangel på åndedrettsvern øker disse vanskene risikoen for matkvelning, som er et viktig problem.

Svelging har tre faser. Under oral, frivillig tid, er muskelkontroll av leppene, tungen, underkjeven avgjørende for munn og håndtering av mat. Mens labial kontinens forhindrer lekkasje, lar underkjevens tyggebevegelser mat knuses. Språkets bevegelser bidrar til dannelsen av en kompakt og sentrert bolus, før den projiseres av rekylen. Disse bevegelsene består av den progressive støtten fra forsiden til baksiden av lingual apex, deformasjonen "i baksiden av skjeen" av tungen, rekylen til basen. Dette organet griper fortsatt inn etter svelging, for å drenere munnhulen og eliminere matstase. Innervasjonene som er involvert i denne muntlige tiden gjelder kjernene til nervene V, VII og XII. Faryngeal tid, refleks, krever en effektiv beskyttelse av de nedre luftveiene, som involverer glottisk lukking, vippingen av arytenoidene, oppstigningen av strupehodet mot tungebasen og vippingen av epiglottis. Ganesløret må tillate en effektiv begrensning for å unngå eventuell nasal refluks. Sensoriske skader forårsaket av hjerneslag og larynxmobiliseringsdefekter kan være faktorer for penetrasjoner, mens de gjorde desto farligere ettersom hosterefleksen kan være ineffektiv eller opphevet. Det siste stadiet av svelging er øsofagus. Den er basert på peristaltikk som tillater transport av bolus til fordøyelseskanalen. Blokkeringer kan oppstå, forårsake smerte, ubehag, følelser av fast mat. Dermed beskrives svelging som en kompleks ferdighet, sterkt avhengig av nevrologiske kontrollsystemer og organfunksjon, som kombinerer koordinasjon og presisjon. Vi foreslår her å handle på muntlig tid, som krever toniske og presise frivillige bevegelser.

Klassisk behandling ved hjerneslag er tverrfaglig, intensiv i den akutte fasen, og nødvendigvis tidlig. Faktisk har pasienter som starter rehabilitering innen de første tjue dagene etter ulykken en bedre sannsynlighet for effektiv terapeutisk respons enn de som blir tatt hånd om etter disse tjue dagene. Rehabilitering fokuserer på tre hovedtilnærminger: restaurering, kompensasjon og modifikasjon. Restaureringen tar sikte på å trene skadede deler av nervesystemet på nytt for å gjenvinne tapte funksjoner. Kompensasjon søker å tilpasse atferd til mangler, uten å løse dem, eller å bruke hjerneomorganisering for å lære tapte funksjoner på nytt. Til slutt spiller modifikasjonen på pasientens miljømessige rammeverk for å forebygge risiko og lette funksjonene som er involvert i dagliglivet. Rehabiliteringen av svelging er basert på de samme prinsippene. Effektene av svært tidlig rehabilitering er vanskelig å påvise på grunn av den høye andelen spontan rehabilitering. Rehabilitering vil lede utvinningen, med sikte på progressiv utvikling. De første kliniske tegnene på dysfagi observeres av omsorgspersoner under de første måltidene gitt under sykehusinnleggelse. Parallelt med etterspørselen etter logopedi, settes de første forebyggende tiltakene i verk: fortykning av vannet og fremre bøyning av hodet under svelging. Den logopediske vurderingen gjør det da mulig å redegjøre for funksjonssvikt, å tilpasse teksturene, mengden som tas og stillingene. Vi kan prøve, ved modifikasjoner av teksturer, å bremse bolusen i tilfelle risiko for falsk rute før refleksen. Omvendt, i sammenheng med et fremdriftsunderskudd, foreslås mer flytende og flytende konsistenser. Rehabilitering er også spesifikk og målrettet mot anatomiske og nevromuskulære abnormiteter, i form av analytiske øvelser for grunnleggende språkstyrking, språkkontroll, labio-jugal tonicitet. Pleien utføres i en passiv modus basert på stimulering av reflekser og aktivt med analytiske øvelser på nivå med oro-bucco-ansiktssfæren, svelget, larynxmotorisk eller glottisk lukking. For oral tid er det spesielt brukt taktile, termiske og oral-ansiktsstimuli.

Funksjonell rehabilitering er basert på nevroplastisiteten som finnes hos voksne gjennom hele livet. Hjerneplastisitet demonstreres ved endringer i nevrale struktur og synaptisk kraft, i sammenhenger med tilpasning til ytre stimuli eller skade på strukturer. Hjernen kompenserer for skaden ved å omorganisere nevrale nettverk og skape nye forbindelser mellom de bevarte nevronene. Nyere studier tyder på at endringer i myelin, etter lengden på kappen, dens tykkelse og dens fordeling vil være involvert i dynamikken i nevrale kretsløp hos voksne. Ved vaskulære sykdommer vil utvinningen bli påvirket av mange faktorer, inkludert type lesjon, intensiteten av rehabilitering, den kognitive reserven som er spesifikk for pasienten, men også genetiske faktorer som påvirker nevroplastisitetsevner. Noen genetiske polymorfismer kan faktisk påvirke et individs evne til å lære og komme seg. Dermed er det viktige inter-individuelle forskjeller i utvinning for samme behandlingsprotokoll i klinisk praksis. Eldre voksne har samme variasjon og omorganiseringsmuligheter for funksjonell restitusjon.

Mange studier har sett etter sammenhenger mellom muntlige bevegelser og manuelle ferdigheter. På kjevenivå har noen forfattere vist påvirkningen av underkjevens posisjon på den grafomotoriske gesten, i forbindelse med stabiliseringen av ryggraden. Når det gjelder den intraorale sfæren, har motoriske koblinger til manuell presisjon blitt studert i sammenheng med leddlidelser. Resultatene viser en sammenheng mellom manuell finmotorikk og leddbevegelser for språk i produksjon under utvikling. Hos det helt lille barnet er muntlig utforskning og hånd-munn-koblingen kjernen i utforskningen av miljøet og konstruksjonen av motorplanene. For eksempel i utviklingen av muntlighet, må han lære en ny motorisk sekvens samtidig på muntlig nivå og på manuell nivå når han bytter til skjeen. Denne orale gnoso-praksiske utviklingen støtter utviklingen av finmotorikk. Opplæring i digitale praksiser, kutting, ville forbedre muntlige praksiser, spesielt språklige. På det nevroanatomiske nivået hadde Penfield faktisk etablert ved elektrostimulering en somatosensorisk og motorisk kortikal nærhet mellom hånd og munn. En hånd-munnløkke ble også rapportert som samtidig motorisk aktivering av de to områdene etter kortikal stimulering. Denne primitive synergien, som også er tilstede hos noen aper, finnes ved elektrostimulering på ti steder i den pre-sentrale gyrusen hos voksne og barn. En forskjell i stimuleringsintensitet på disse stedene vil ikke utløse aktiveringen av munnen eller armen hver for seg, de to bevegelsene utløses ved samme terskel: munnen åpnes samtidig ved bøyningen av armen for å nærme seg den lukkede hånden. De synergistiske kortikale stedene vil bli adskilt av andre områder som involverer overekstremiteten eller munnen uavhengig.

Vi foreslår å studere disse hånd-til-munn-relasjonene i en befolkning som ikke lenger er i utvikling, med tanke på rehabilitering og plastisitet hos eldre pasienter som har fått skader. Denne studien skulle gjøre det mulig å analysere orale bevegelser relatert til oral svelgetid og manuelle bevegelser som en del av finmotorisk trening.

Vi antar at tillegg av manuell finmotorisk trening til konvensjonell taleterapi vil forbedre gjenopprettingen av oral tidsbevegelse fra svelging hos pasienter etter slag.