Навыки мелкой моторики и постинсультное глотание (MOFIDA)

По оценкам, в 2012 году во всем мире 5 миллионов человек пережили инсульт с постоянной инвалидностью. Около половины пострадавших от инсульта страдают от дисфагии в острой фазе, и почти у пятой части из них клинические признаки проявляются по прошествии 14 дней. Эти расстройства могут сохраняться у некоторых пациентов через шесть месяцев и не разрешаются спонтанно. При синдроме Валленберга, например, наблюдается анестезия лица, опущение пелены неба, гипотония половины языка. В других клинических таблицах дефицит варьируется в зависимости от пораженных территорий. Таким образом, мы отличаем дисфагию типа бульбарного пареза от дисфагии типа псевдобульбарного пареза. Если первое все еще включает тяжелые симптомы, такие как полная потеря или ослабление глотательного рефлекса, второе характеризуется слабостью сокращения мышц, участвующих в глотании, и нарушением координации этих произвольных движений. Вовлечение правого полушария будет характеризоваться задержкой начала фарингеального времени и большей частотой проникновения в гортань, чем поражение левого полушария. Вообще говоря, поражения могут нарушать произвольные движения во рту, контроль болюса и его удержание, а также его транспортировку в пищевод. Также могут возникнуть сенсорные и вкусовые расстройства. В сочетании с отсутствием средств защиты органов дыхания эти трудности повышают риск удушья, что является жизненно важной проблемой.

Глотание имеет три фазы. Во время орального, произвольного времени мышечный контроль губ, языка и нижней челюсти необходим для захвата пищи и обращения с ней. В то время как губное воздержание предотвращает утечку, жевательные движения нижней челюсти позволяют измельчать пищу. Движения языка способствуют формированию компактного и центрированного болюса, прежде чем он проецируется за счет его отдачи. Эти движения состоят из поступательного упора спереди назад верхушки языка, деформации «ложкообразной спинки» языка, отдачи основания. Этот орган по-прежнему вмешивается после глотания, чтобы осушить ротовую полость и устранить застой пищи. Иннервация, участвующая в этом оральном периоде, касается ядер нервов V, VII и XII. Фарингеальное время рефлекторно требует эффективной защиты нижних дыхательных путей, включая закрытие голосовой щели, наклон черпаловидных хрящей, подъем гортани к основанию языка и наклон надгортанника. Завеса неба должна позволять эффективно сдерживать рефлюкс из носа. Сенсорные нарушения, вызванные инсультом, и дефекты мобилизации гортани могут быть факторами пенетраций, при этом они тем более опасны, что кашлевой рефлекс может быть неэффективным или вовсе исчезнуть. Последняя стадия глотания — пищеводная. Он основан на перистальтике, позволяющей транспортировать болюс в пищеварительный тракт. Могут возникать закупорки, вызывающие боль, дискомфорт, ощущение застрявшей пищи. Таким образом, глотание описывается как сложный навык, в значительной степени зависящий от систем неврологического контроля и функции органов, сочетающий в себе координацию и точность. Здесь мы предлагаем воздействовать на оральное время, которое требует тонических и точных произвольных движений.

Классическая помощь при инсульте является междисциплинарной, интенсивной в острой фазе и обязательно ранней. Действительно, пациенты, начавшие реабилитацию в течение первых двадцати дней после аварии, имеют больше шансов на эффективный терапевтический ответ, чем те, за которыми ухаживают после этих двадцати дней. Реабилитация фокусируется на трех основных подходах: восстановление, компенсация и модификация. Восстановление направлено на переобучение поврежденных частей нервной системы для восстановления утраченных функций. Компенсация направлена ​​на адаптацию поведения к недостаткам, не устраняя их, или на использование реорганизации мозга для повторного обучения утраченным функциям. Наконец, модификация воздействует на окружающую среду пациента, чтобы предотвратить риски и облегчить функции, связанные с повседневной жизнью. Реабилитация глотания основана на тех же принципах. Эффекты очень ранней реабилитации трудно продемонстрировать из-за высокой доли спонтанного выздоровления. Реабилитация будет направлять выздоровление с целью прогрессивной эволюции. Первые клинические признаки дисфагии наблюдают лица, осуществляющие уход, во время первых приемов пищи во время госпитализации. Параллельно со спросом на логопедию проводят первые профилактические мероприятия: сгущение вод и наклон головы вперед при глотании. Затем логопедическая оценка позволяет учитывать функциональные дефициты, адаптировать текстуры, количество принимаемых предметов и позы. Мы можем попробовать модификациями текстур замедлить болюс в случае риска ложного пути перед рефлексом. И наоборот, в контексте дефицита тяги предлагаются более жидкие и жидкие консистенции. Реабилитация также специфична и нацелена на анатомические и нервно-мышечные аномалии, в виде аналитических упражнений по укреплению основного языка, языкового контроля, губно-скулового тонуса. Уход осуществляется в пассивном режиме, основанном на стимуляции рефлексов, и в активном, с аналитическими упражнениями на уровне оро-букко-лицевой сферы, глотки, гортанно-двигательной или голосовой смыкания. Для орального времени особенно используются тактильные, термические и орально-лицевые раздражители.

Функциональная реабилитация основана на нейропластичности, присутствующей у взрослых на протяжении всей жизни. Пластичность мозга демонстрируется изменениями в нервной структуре и синаптической силе в контексте адаптации к внешним раздражителям или повреждениям структур. Мозг компенсирует ущерб, реорганизуя нейронные сети и создавая новые связи между сохранившимися нейронами. Недавние исследования показывают, что изменения в миелиновой оболочке, ее длине, толщине и распределении могут быть вовлечены в динамику нейронных цепей у взрослых. В случае сосудистых заболеваний на выздоровление будут влиять многие факторы, в том числе тип поражения, интенсивность реабилитации, когнитивный резерв, характерный для пациента, а также генетические факторы, влияющие на нейропластические способности. Действительно, некоторые генетические полиморфизмы могут повлиять на способность человека учиться и восстанавливаться. Таким образом, в клинической практике существуют важные межиндивидуальные различия в восстановлении для одного и того же протокола лечения. Пожилые люди имеют такие же возможности изменчивости и реорганизации для функционального восстановления.

Многие исследования искали связь между оральными движениями и ручными навыками. На уровне челюсти некоторыми авторами показано влияние положения нижней челюсти на графомоторный жест в связи со стабилизацией позвоночника. Что касается внутриротовой сферы, двигательные связи с мануальной точностью изучались в контексте заболеваний суставов. Результаты показывают корреляцию между ручными навыками мелкой моторики и совместными движениями при воспроизведении речи во время развития. У очень маленького ребенка оральное исследование и связь «рука-рот» лежат в основе исследования окружающей среды и построения схем двигателя. Например, при развитии оральной речи он должен усвоить новую моторную последовательность одновременно на оральном уровне и на мануальном уровне при переходе на ложку. Это оральное гнозопраксическое развитие способствует развитию мелкой моторики. Обучение цифровым практикам, нарезке, улучшит устную практику, особенно языковую. На нейроанатомическом уровне Пенфилд действительно установил с помощью электростимуляции соматосенсорную и моторную корковую близость между рукой и ртом. Также сообщалось о петле «руки-рот» как об одновременной двигательной активации двух областей после стимуляции коры. Эта примитивная синергия, также присутствующая у некоторых обезьян, обнаруживается при электростимуляции десяти участков предцентральной извилины у взрослых и детей. Разница в интенсивности стимуляции в этих местах не будет запускать активацию рта или руки по отдельности, оба движения срабатывают при одном и том же пороге: одновременное открывание рта при сгибании руки для приближения к сомкнутой ладони. Синергические участки коры будут разделены другими областями, включая верхнюю конечность или рот, независимо друг от друга.

Мы предлагаем изучить эти отношения рук и рта в популяции, которая больше не находится в развитии, с целью реабилитации и пластичности у пожилых пациентов, перенесших травмы. Это исследование позволит проанализировать оральные движения, связанные со временем орального глотания, и мануальные движения в рамках тренировки мелкой моторики.

Мы предполагаем, что добавление мануальной тренировки мелкой моторики к традиционной логопедической терапии улучшит восстановление ротовой речи при глотании у пациентов, перенесших инсульт.