Érecteur sacré spinae, bloc pénien et caudal pour le soulagement de la douleur après une chirurgie de l'hypospadias

Les patients seront divisés au hasard en trois groupes en utilisant une randomisation générée par ordinateur. Des enveloppes opaques scellées contenant l'allocation de groupe seront placées avant que les blocs ne soient exécutés. Ensuite, chaque patiente sera invitée à choisir une des enveloppes et à la remettre à un anesthésiste qui la comparera à la liste générée par ordinateur et l'affectera ainsi à l'un des trois groupes. L'anesthésiste (qui ne connaîtra pas les données recueillies jusqu'à la fin de l'étude) effectuera les techniques de bloc et administrera le médicament.

• Groupe C (groupe caudal) n=44 : après préparation et drep, en position latérale gauche, un bloc caudal sera réalisé avec de la bupivacaïne 0,25 %, 1 ml/kg (max 20 ml).
• Groupe P (Bloc pénien) n=44 : après préparation et drep en décubitus dorsal, le pénis sera rétracté vers le bas et fixé avec un leucoplaste. Les repères d'injection seront, symphyse pubienne, 0,5 à 1 cm latéralement à la ligne médiane, l'aiguille sera insérée verticalement (médio-caudale) jusqu'à pénétrer le fascia scarpa et la bupivacaïne 0,5 %, 0,1 ml/kg (max 2,5 ml), sera être injecté de chaque côté. Les blocs seront effectués avec des aiguilles 22-G et l'incision cutanée sera effectuée 20 minutes après le bloc dans chaque groupe.
• Groupe E (groupe bloc simple érecteur de la colonne vertébrale) n = 44 :

Avant le début de la chirurgie, le patient sera tourné en position ventrale pour l'application du bloc. Après le nettoyage de la zone du bloc, une sonde à ultrasons linéaire (machine Esaote My Lab 6 US, Florence, Italie) sera placée longitudinalement à la ligne médiane juste au-dessus du sacrum . Les crêtes sacrées médianes et le muscle érecteur de la colonne vertébrale seront identifiés.

Une aiguille 22G, 50mm (B. Braun Melsungen, Allemagne) sera inséré à partir du bord de la sonde en utilisant la technique dans le plan. L'aiguille sera avancée dans une direction crâniale à caudale jusqu'à ce que son extrémité touche le sommet de la 4e crête médiane sacrée. Suite à une aspiration négative, 8 ml de bupivacaïne à 0,25 % (avec une dose de 1 ml/kg) seront injectés pour l'application en bloc. Ensuite, le patient sera tourné en position couchée et la chirurgie commencera.

Protocole d'anesthésie Tous les patients seront évalués de manière adéquate en préopératoire à la clinique d'anesthésie par l'anamnèse, l'examen général et local et la demande d'investigation. Une explication adéquate de la procédure, des avantages et des risques potentiels sera donnée aux parents avec l'assurance finale d'eux. Tous les enfants recevront une sédation sous forme de midazolam oral 0,05 mg/kg 15 minutes avant l'admission au bloc opératoire.

Lors de l'admission en salle d'opération, l'accès intravasculaire sera obtenu en commençant par une perfusion intraveineuse de dextrose à 5 % dans une solution saline normale (7 ml/kg). Ensuite, les patients seront attachés à un moniteur d'oxymétrie de pouls, de pression artérielle non invasive, de dioxyde de carbone de fin d'expiration, de température et d'électrocardiogramme à 5 dérivations. L'induction de l'anesthésie sera réalisée en utilisant du sévoflurane 6 % dans de l'oxygène : air (4:1) jusqu'à ce que l'enfant perde connaissance, puis du fentanyl 0,5 ug/kg sera administré par voie intraveineuse et de l'atracurium 1 ug/kg sera administré par voie intraveineuse pour faciliter intubation endotrachéale. Un tube endotrachéal de taille appropriée sera introduit et sécurisé avec connexion des patients à un ventilateur mécanique (mode à pression contrôlée) dont les paramètres seront ajustés pour maintenir le dioxyde de carbone en fin d'expiration à 36-40 mmHg.

L'anesthésie sera maintenue par le sévoflurane (1 MAC) avec des doses incrémentielles d'atracurium. De plus, des doses supplémentaires de fentanyl 0,5 ug/kg seront administrées par voie intraveineuse en cas d'augmentation de l'indice bispectral (BIS) supérieur à 60 ou d'augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle moyenne de plus de 20 % des valeurs initiales.

A la fin de l'intervention, le sévoflurane sera arrêté avec inversion de la relaxation musculaire par l'association néostigmine 0,04 mg/kg et atropine 0,01 mg/kg. Une extubation éveillée sera alors réalisée avec transport de l'enfant en salle de réveil pour un suivi postopératoire adéquat. Tous les enfants recevront du paracétamol 15 mg/kg en perfusion i.v toutes les 6 h. Les enfants sortiront de la salle de réveil lorsque leur score modifié d'Aldrete atteindra 10.

Après l'opération, le patient a été évalué avec le score Face, Leg, Activity, Cry, Consolability Revised (FLACC-R) pour la gestion de la douleur et il était de 0 ou 1 pour l'ensemble des 24 heures postopératoires. En convalescence ou en salle, du paracétamol rectal a été administré pour un score de douleur adapté à l'âge compris entre 3 et 5 (0-10) et de la mépéridine intraveineuse 1 mg/kg pour un score de douleur > 5 (0-10) adapté à l'âge.

Mesures Les paramètres suivants seront enregistrés par un résident en anesthésie non inclus dans l'étude et en aveugle à ses groupes : -

• Données démographiques (âge en mois, poids corporel et classe ASA)
• Consommation totale de péthidine (mg/kg) au premier jour postopératoire. (résultat secondaire)
• La durée de l'analgésie postopératoire qui a défié comme : Le temps (en heures) entre le début du bloc et la première demande d'analgésie de secours (résultat principal)
• Le score de douleur postopératoire (score de douleur FLAC) toutes les 2 heures pendant les 8 premières heures puis toutes les 4 heures jusqu'à 24 h. (Résultat secondaire)
• La dose totale de fentanyl consommée en peropératoire.
• L'incidence des complications périopératoires, y compris la bradycardie, l'hypotension, les nausées et les vomissements, l'hématome localisé, l'infection ou le prurit.