Erector sacro de la columna vertebral, pene y bloqueo caudal para el alivio del dolor después de la cirugía de hipospadias

Los pacientes se dividirán al azar en tres grupos mediante el uso de una aleatorización generada por computadora. Los sobres opacos cerrados que contengan la asignación de grupos se realizarán antes de que se realicen los bloques. Luego, se le pedirá a cada paciente que elija uno de los sobres y se lo entregue a un anestesiólogo, quien lo comparará con la lista generada por computadora y, por lo tanto, la asignará a uno de los tres grupos. El anestesiólogo (que no conocerá los datos recopilados hasta el final del estudio) realizará las técnicas de bloqueo y administrará la medicación.

• Grupo C (Grupo Caudal) n=44: después de la preparación y drenaje, en posición lateral izquierda se realizará bloqueo caudal con bupivacaína al 0,25%, 1 ml/kg (máx. 20 ml).
• Grupo P (Bloqueo del pene) n=44: después de la preparación y el drenaje en posición supina, el pene se retraerá hacia abajo y se fijará con leucoplast. Los marcadores para la inyección serán, sínfisis del pubis, de 0,5 a 1 cm lateral a la línea media, la aguja se insertará verticalmente (medial-caudalmente) hasta penetrar la fascia escarpa y la bupivacaína al 0,5 %, 0,1 ml/kg (máx. 2,5 ml), se ser inyectado en cada lado. Los bloqueos se realizarán con agujas de 22 G y la incisión cutánea se realizará 20 minutos después del bloqueo en cada grupo.
• Grupo E (grupo de bloque simple del erector de la columna) n=44:

Antes del comienzo de la cirugía, se colocará al paciente en decúbito prono para la aplicación del bloque. Después de la limpieza del área bloqueada, se colocará una sonda de ultrasonido lineal (Máquina Esaote My Lab 6 US, Florencia, Italia) longitudinalmente hasta la línea media, justo por encima del sacro. Se identificarán las crestas sacras medianas y el músculo erector de la columna.

Una aguja de 22G, 50 mm (B. Braun Melsungen, Alemania) se insertará desde el borde de la sonda utilizando la técnica en el plano. La aguja se hará avanzar en dirección craneal a caudal hasta que su punta toque la parte superior de la cuarta cresta sacra mediana. Luego de la aspiración negativa, se inyectarán 8 mL de Bupivacaína al 0,25% (con una dosis de 1 mL/kg) para la aplicación del bloqueo. Luego, se colocará al paciente en posición supina y se iniciará la cirugía.

Protocolo de Anestesia Todos los pacientes serán adecuadamente evaluados preoperatoriamente en la clínica de anestesia a través de la anamnesis, exploración general y local y solicitud de investigación. Se dará una explicación adecuada del procedimiento, el beneficio y los peligros potenciales a los padres con la tranquilidad final de ellos. Todos los niños recibirán sedación en forma de midazolam oral 0,05 mg/kg 15 minutos antes del ingreso a quirófano.

Al ingreso a quirófano se obtendrá acceso intravascular iniciando infusión i.v de Dextrosa al 5% en solución salina normal (7 ml/kg). Luego, los pacientes serán conectados a un monitor de oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, dióxido de carbono al final de la espiración, temperatura y electrocardiograma de 5 derivaciones. La inducción de la anestesia se realizará con sevoflurano al 6% en oxígeno: aire (4:1) hasta que el niño pierda el conocimiento, luego se administrará fentanilo 0,5 ug/kg por vía intravenosa y atracurio 1 ug/kg por vía intravenosa para facilitar intubación endotraqueal. Se introducirá un tubo endotraqueal de tamaño adecuado y se asegurará con la conexión de los pacientes a un ventilador mecánico (modo controlado por presión) cuyos parámetros se ajustarán para mantener el dióxido de carbono al final de la espiración entre 36 y 40 mmHg.

La anestesia se mantendrá con sevoflurano (1 MAC) con dosis incrementales de atracurio. Asimismo, se administrarán dosis incrementales de fentanilo 0,5 ug/kg i.v en caso de aumento del índice biespectral (BIS) superior a 60 o por aumento de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial media en más del 20% de los valores basales.

Al final de la cirugía se desconectará el sevoflurano con reversión de la relajación muscular mediante combinación de neostigmina 0,04 mg/kg y atropina 0,01 mg/kg. Luego se realizará la extubación despierto con el transporte del niño a la sala de recuperación para un control postoperatorio adecuado. Todos los niños recibirán paracetamol 15 mg/kg en infusión i.v. cada 6 h. Los niños serán dados de alta de la sala de recuperación cuando su puntaje de Aldrete modificado llegue a 10.

Después de la operación, el paciente fue evaluado con la puntuación Face, Leg, Activity, Cry, Consolability Revised (FLACC-R) para el manejo del dolor y fue de 0 o 1 durante las 24 h postoperatorias completas. En recuperación o sala, se administró paracetamol rectal para una puntuación de dolor apropiada para la edad entre 3 y 5 (0-10) y meperidina intravenosa 1 mg/kg para una puntuación de dolor apropiada para la edad de >5 (0-10).

Mediciones Los siguientes parámetros serán registrados por un residente de anestesia no incluido en el estudio y ciego a sus grupos: -

• Datos demográficos (edad en meses, peso corporal y clase ASA)
• Consumo total de petidina (mg/kg) en el primer día postoperatorio. (resultado secundario)
• La duración de la analgesia postoperatoria que desafió como: El tiempo (en horas) desde el comienzo del bloqueo hasta la primera solicitud de analgesia de rescate (resultado primario)
• La puntuación de dolor postoperatorio (puntuación de dolor FLAC) cada 2 horas en las primeras 8 horas y luego cada 4 horas hasta las 24 h. (resultado secundario)
• La dosis total de fentanilo consumida intraoperatoriamente.
• La incidencia de complicaciones perioperatorias que incluyen bradicardia, hipotensión, náuseas y vómitos, hematoma localizado, infección o prurito.