Erettore sacrale della colonna vertebrale, blocco del pene e caudale per alleviare il dolore dopo la chirurgia dell'ipospadia

I pazienti saranno divisi casualmente in tre gruppi utilizzando una randomizzazione generata dal computer. Le buste opache sigillate contenenti l'assegnazione del gruppo saranno prima che i blocchi vengano eseguiti. Successivamente, ad ogni paziente verrà chiesto di scegliere una delle buste e di consegnarla ad un anestesista che la confronterà con l'elenco generato dal computer e quindi la assegnerà ad uno dei tre gruppi. L'anestesista (che sarà all'oscuro dei dati raccolti fino alla fine dello studio) eseguirà le tecniche di blocco e somministrerà il farmaco.

• Gruppo C (gruppo caudale) n=44: dopo prep e drep, in posizione laterale sinistra verrà eseguito un blocco caudale con bupivacaina 0.25%, 1 ml/kg (max 20 ml).
• Gruppo P (blocco del pene) n=44: dopo la preparazione e la caduta in posizione supina, il pene verrà retratto verso il basso e fissato con leucoplasto. I marker per l'iniezione saranno, sinfisi pubica, da 0,5 a 1 cm lateralmente alla linea mediana, l'ago sarà inserito verticalmente (medialmente-caudalmente) fino a penetrare nella fascia scarpa e bupivacaina 0,5%, 0,1 ml/kg (max 2,5 ml), sarà essere iniettato in ogni lato. I blocchi verranno eseguiti con aghi da 22 G e l'incisione cutanea verrà eseguita 20 minuti dopo il blocco in ciascun gruppo.
• Gruppo E (Erector spinea gruppo di blocchi piani) n=44:

Prima dell'inizio dell'intervento chirurgico, il paziente verrà girato in posizione prona per l'applicazione del blocco. Dopo la pulizia dell'area del blocco, la sonda ecografica lineare (macchina Esaote My Lab 6 US, Firenze, Italia) verrà posizionata longitudinalmente alla linea mediana appena sopra l'osso sacro. Saranno identificate le creste sacrali mediane e il muscolo erettore della colonna vertebrale.

Un ago da 22 G, 50 mm (B. Braun Melsungen, Germania) verrà inserito dal bordo della sonda utilizzando la tecnica in-plane. L'ago verrà fatto avanzare in direzione da craniale a caudale finché la sua punta non toccherà la sommità della 4a cresta sacrale mediana. Dopo l'aspirazione negativa, verranno iniettati 8 mL di Bupivacaina allo 0,25% (con una dose di 1 mL/kg) per l'applicazione in blocco. Quindi il paziente verrà girato in posizione supina e verrà avviato l'intervento chirurgico.

Protocollo di anestesia Tutti i pazienti saranno adeguatamente valutati prima dell'intervento nella clinica di anestesia attraverso l'anamnesi, l'esame generale e locale e la richiesta di indagini. Ai genitori verrà fornita un'adeguata spiegazione della procedura, dei benefici e dei potenziali rischi con la loro rassicurazione finale. Tutti i bambini riceveranno sedazione sotto forma di midazolam orale 0,05 mg/kg 15 minuti prima del ricovero in sala operatoria.

Al momento del ricovero in sala operatoria, si otterrà l'accesso intravascolare con l'inizio dell'infusione endovenosa di Destrosio 5% in soluzione fisiologica (7 ml/kg). Quindi, i pazienti saranno collegati a un monitor di pulsossimetria, pressione sanguigna non invasiva, anidride carbonica di fine espirazione, temperatura ed elettrocardiogramma a 5 derivazioni. L'induzione dell'anestesia verrà effettuata utilizzando sevoflurano 6% in ossigeno: aria (4:1) fino alla perdita di coscienza del bambino, quindi verrà somministrato fentanil 0,5 ug/kg per via endovenosa e atracurio 1 ug/kg per via endovenosa per facilitare intubazione endotracheale. Verrà introdotto e fissato un tubo endotracheale di dimensioni adeguate con il collegamento dei pazienti a un ventilatore meccanico (modalità a pressione controllata) i cui parametri saranno regolati per mantenere l'anidride carbonica di fine espirazione 36-40 mmHg.

L'anestesia sarà mantenuta dal sevoflurano (1 MAC) con dosi incrementali di atracurio. Inoltre, verranno somministrate dosi incrementali di fentanyl 0,5 ug/kg i.v in caso di aumento dell'indice bispettrale (BIS) superiore a 60 o di aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa media di oltre il 20% dei valori basali.

Al termine dell'intervento, il sevoflurano verrà interrotto con inversione del rilassamento muscolare mediante combinazione di neostigmina 0,04 mg/kg e atropina 0,01 mg/kg. L'estubazione da sveglio verrà quindi eseguita con il trasporto del bambino nella sala di risveglio per un adeguato monitoraggio postoperatorio. Tutti i bambini riceveranno paracetamolo 15 mg/kg per infusione endovenosa ogni 6 ore. I bambini verranno dimessi dalla sala di recupero quando il loro punteggio di Aldrete modificato raggiungerà 10.

Dopo l'intervento, il paziente è stato valutato con il punteggio Face, Leg, Activity, Cry, Consolability Revised (FLACC-R) per la gestione del dolore ed era 0 o 1 per l'intera 24 ore postoperatoria. Durante il recupero o il reparto, è stato somministrato paracetamolo rettale per un punteggio del dolore appropriato all'età compreso tra 3 e 5 (0-10) e meperidina per via endovenosa 1 mg/kg per un punteggio del dolore appropriato all'età >5 (0-10).

Misurazioni I seguenti parametri saranno registrati da un residente in anestesia non incluso nello studio e cieco ai suoi gruppi: -

• Dati demografici (Età in mese, peso corporeo e classe ASA)
• Consumo totale di petidina (mg/kg) nel primo giorno postoperatorio. (risultato secondario)
• La durata dell'analgesia postoperatoria che ha sfidato come: Il tempo (in ore) dall'inizio del blocco alla prima richiesta di analgesia di salvataggio (esito primario)
• Il punteggio del dolore postoperatorio (FLAC pain score) ogni 2 ore nelle prime 8 ore poi ogni 4 ore fino a 24 ore. (Risultato secondario)
• La dose totale di fentanil consumata durante l'intervento.
• L'incidenza di complicanze perioperatorie tra cui bradicardia, ipotensione, nausea e vomito, ematoma localizzato, infezione o prurito.