Bloqueio do eretor espinhal sacral, peniano e caudal para alívio da dor após cirurgia de hipospádia

Os pacientes serão divididos aleatoriamente em três grupos usando uma randomização gerada por computador. Envelopes opacos lacrados contendo a alocação do grupo serão antes da realização dos bloqueios. Então, cada paciente será solicitado a escolher um dos envelopes e entregá-lo a um anestesiologista que irá compará-lo com a lista gerada por computador e, portanto, atribuí-lo a um dos três grupos. O anestesiologista (que não terá acesso aos dados coletados até o final do estudo) realizará as técnicas de bloqueio e administrará a medicação.

• Grupo C (Grupo caudal) n=44: após prep e drep, em decúbito lateral esquerdo será realizado bloqueio caudal com bupivacaína 0,25%, 1 ml/kg (max 20 ml).
• Grupo P (bloqueio peniano) n=44: após a preparação e drenagem na posição supina, o pênis será retraído para baixo e fixado com leucoplasto. Os marcadores para injeção serão, sínfise púbica, 0,5 a 1 cm lateral à linha média, a agulha será inserida verticalmente (medial-caudalmente) até penetrar na fáscia cicatrizada e bupivacaína 0,5%, 0,1 ml/kg (max 2,5 ml), irá ser injetado em cada lado. Os bloqueios serão realizados com agulhas 22-G e a incisão da pele será realizada 20 minutos após o bloqueio em cada grupo.
• Grupo E (grupo simples de eretores da espinha) n=44:

Antes do início da cirurgia, o paciente será colocado em decúbito ventral para aplicação do bloqueio. Após a limpeza da área do bloqueio, a sonda de ultrassom linear (máquina Esaote My Lab 6 US, Florença, Itália) será colocada longitudinalmente na linha média logo acima do sacro. As cristas sacrais medianas e o músculo eretor da espinha serão identificados.

Uma agulha 22G, 50mm (B. Braun Melsungen, Alemanha) será inserido a partir da borda da sonda usando a técnica no plano. A agulha será avançada na direção cranial para caudal até que sua ponta toque o topo da 4ª crista sacral mediana. Após aspiração negativa, serão injetados 8 mL de Bupivacaína 0,25% (na dose de 1 mL/kg) para aplicação do bloqueio. Em seguida, o paciente será colocado em decúbito dorsal e a cirurgia iniciada.

Protocolo de Anestesia Todos os pacientes serão adequadamente avaliados no pré-operatório na clínica de anestesia por meio de anamnese, exame geral e local e solicitação de investigação. Explicação adequada do procedimento, benefício e perigos potenciais será dada aos pais com a garantia final deles. Todas as crianças receberão sedação na forma de midazolam oral 0,05 mg/kg 15 minutos antes da admissão na sala de cirurgia.

Após a admissão na sala de cirurgia, o acesso intravascular será obtido com o início da infusão i.v de Dextrose 5% em solução salina normal (7 ml/kg). Em seguida, os pacientes serão conectados a um monitor de oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, dióxido de carbono expirado, temperatura e eletrocardiograma de 5 derivações. A indução da anestesia será feita com sevoflurano 6% em oxigênio: ar (4:1) até a criança perder a consciência, então, fentanil 0,5 ug/kg será administrado por via endovenosa e atracúrio 1 ug/kg será administrado por via endovenosa para facilitar intubação endotraqueal. Um tubo endotraqueal de tamanho adequado será introduzido e fixado com conexão dos pacientes a um ventilador mecânico (modo controlado por pressão) cujos parâmetros serão ajustados para manter o dióxido de carbono expirado final 36-40 mmHg.

A manutenção da anestesia será feita com sevoflurano (1 CAM) com doses incrementais de atracúrio. Além disso, doses incrementais de fentanil 0,5 ug/kg serão administradas i.v em caso de aumento do índice biespectral (BIS) superior a 60 ou por aumento da frequência cardíaca ou da pressão arterial média em mais de 20% dos valores basais.

Ao final da cirurgia, o sevoflurano será desligado com reversão do relaxamento muscular pela combinação de neostigmina 0,04 mg/kg e atropina 0,01 mg/kg. A extubação acordada será então realizada com o transporte da criança para a sala de recuperação para monitoramento pós-operatório adequado. Todas as crianças receberão paracetamol 15 mg/kg i.v em infusão a cada 6 h. As crianças receberão alta da sala de recuperação quando o escore de Aldrete modificado atingir 10.

No pós-operatório, o paciente foi avaliado com o escore Face, Leg, Activity, Cry, Consolability Revised (FLACC-R) para controle da dor e foi 0 ou 1 durante todas as 24 horas de pós-operatório. Na recuperação ou enfermaria, paracetamol retal foi administrado para uma pontuação de dor apropriada para a idade entre 3 e 5 (0-10) e meperidina intravenosa 1 mg/kg para uma pontuação de dor apropriada para a idade de > 5 (0-10).

Medições Os seguintes parâmetros serão registrados por um residente de anestesia não incluído no estudo e cego para seus grupos: -

• Dados demográficos (Idade no mês, peso corporal e classe ASA)
• Consumo total de petidina (mg/kg) no primeiro dia de pós-operatório. (resultado secundário)
• A duração da analgesia pós-operatória que desafiou como: O tempo (em horas) desde o início do bloqueio até a primeira solicitação de analgesia de resgate (desfecho primário)
• O escore de dor pós-operatória (escore de dor FLAC) a cada 2 horas nas primeiras 8 horas e depois a cada 4 horas até 24 horas. (resultado secundário)
• A dose total de fentanil consumida no intraoperatório.
• A incidência de complicações perioperatórias, incluindo bradicardia, hipotensão, náuseas e vômitos, hematoma localizado, infecção ou prurido.